【治疗记录】但行好事，莫问前程（肺鳞癌IIIB|已手术|治疗结束，希望一直空窗！）

病人基本情况
性别	男	出生年份	1964	抽烟史	35
确诊时间	2020.08	确诊分期	鳞癌 中央型 中分化 浸润型 T3N2M0 IIIB	肺部手术	左肺下叶切除+淋巴清扫
基因突变	无（世和大panel 425基因+PDL1，无有效基因突变，TMB为19/MB，PDL1 TPS是15%和25%）
转移部位	纵膈淋巴单站转移
其它疾病	糖尿病II型，约15年
详细治疗经过（山东省立医院） 2019年底：迹象 19年下半年咳嗽比较多，而且较深，因为长期抽烟的缘故，并未在意。后回想，见过其痰中带血丝，以为天干等原因，也未在意。 20200810：发现 20200810：因脑梗在老家住院，查血发现鳞癌相关抗原高（24+，超正常值10倍），医生建议做胸部CT，发现5.5cm*4.5cm占位，另外做了脑MR、腹部彩超，未发现其他异常。 医生建议尽快手术，遂到山东省立医院胸外挂号，医生判断是恶性，中后期，可以手术。 20200825：手术 20200821：入院，做血常规、加强肺部CT、脑增强CT、腹部彩超、全身骨扫描等各项检查后，未发现明确转移。 20200825：下午手术，手术方式是胸腔镜微创，进行左肺下叶切除+淋巴清扫，手术顺利。 20200825-27：因术前有脑梗史，住ICU监护。 20200828：上午，伤口、床旁胸片检查后，医生同意出院。 注： 1. 术前肿瘤标志物检查，鳞癌抗原高，其他都正常。 20200905：病理 中央型中分化肺鳞癌，浸润型，5.5cm*5.2cm，伴大面积坏死，未累及胸膜，切线未见癌，第9组淋巴查见癌。即发生纵膈淋巴转移，分期T3N2M0，IIIB期。 202008-09：恢复 术后心态比较差，脾气大，可能由于之前未告知父亲实情，只是说到大医院做检查，也没说一定手术，最后算是迫使他手术。因父亲有情绪不配合，术后未使用其他辅助，饮食在关注他血糖的情况下，尽量保证营养，但也未比日常差别很大。 期间告诉了他患癌事情，但说属于早期，父亲并未很激动，但是也接受了一段时间。 自第十天开始逐步恢复活动，饮食也比较好，第四周的时候伤口基本愈合，行动基本恢复。 20200928：基因检测 世和大panel 425基因+PDL1，无有效基因突变，TMB为19/MB，PDL1 TPS是15%和25%，分别对应K药和O药，靶向的念想被断了。 20200929：复查 20200928：复查检查，考虑到下一步做化疗，同步做了相关检查。胸部+全腹（含盆腔）增强CT、锁骨上淋巴结超声、肿瘤标志物等。 20200929：到胸外复查，主治说恢复比较好，后续到肿瘤科继续治疗，也帮我说服父亲接受化疗。 20200929：到肿瘤科初步问诊，增强CT显示肝部有异常低密度灶，建议进一步核磁检查。 注： 1. CEA术前、术后都在正常范围内，初步判断不敏感；术后CA125升高，医生意思是术后炎症反应，观察。 20201005：肿瘤科方案 共咨询两个主任医生，两种思路 1. 保守型：术后采取标准辅助化疗4疗程，紫杉类+铂类，目前只有一出转移，放疗视情况，不建议现在上免疫。（一是因为免疫用于晚期治疗；二是因为术后病灶不存在，无法判断效果） 2. 激进型：术后采取至少4次放化疗，然后辅助上免疫治疗。上免疫的思路是做辅助，只要不出现进展就一直用，直到进展后确认免疫无效。 综合考虑后，确定采用方案1。 20201011：1化 方案：紫杉醇脂质体+顺铂，紫杉醇270mg一次打完，顺铂是140mg（50+50+40三天打完），用善启辅助止吐。 注： 1. CEA正常；CA125高。 2. 化疗期间无明显反应。 3. 做了肝部增强核磁，找相关医生问诊，包括肝脏科和肿瘤科的主治，都说不典型，随访观察。 20201013-：化疗后观察恢复 20201015：腹泻三次，血糖15-18，较高 20201016：血常规1，无异常，血糖仍然高；腹泻； 20201017：在内分泌科住院，调整血糖 20201018：肝功等检查无异常 20201019：血常规2，白细胞2.9，遵医嘱打瑞白 20201020：腹泻4次 20201021：腰疼厉害，开始担心是转移，后来判断可能是腰椎手术老病 20201022：血常规3，白细胞3.3；脾气上来了，血糖没调完，执意出院，没办法 20201023：说失眠，喝酒小半斤 20201025：血糖高，17 20201026：出去喝酒 20201027：血糖高，15；吃喝不注意，说不得，管不了，无奈。 注：期间体重掉了6-7近，不确定是腹泻还是调血糖饮食未跟上导致的。癌胚抗原都在正常范围内。 20201101：2化 20201029：预约了2化住院。今天与主管医生沟通化疗方案的事情，我问能否用白紫，医生说白紫对肺鳞癌不是一线方案，然后又说用药首选是可以用医保的，白紫是自费。可能我有偏见了，所以对她的说法仍有疑虑。明天见面后详细沟通。 20201030：到医院报道。与医生沟通后，保持原方案，考虑到血糖问题，辅助用药去掉一項激素，辅助止吐药处理的，可能导致效果下降。 方案：紫杉醇脂质体+顺铂，紫杉醇270mg一次打完，顺铂是140mg（50+50+40三天打完），用坦能辅助止吐。 注：化疗后前4-5天有些乏力、不适，无其他明显反应，白细胞未低于阈值，癌胚抗原都在正常范围内。 20201122：3化 方案：紫杉醇脂质体+顺铂，紫杉醇270mg一次打完，顺铂是140mg（50+50+40三天打完），用坦能辅助止吐。 注：化疗后前4-5天有些乏力、不适，无其他明显反应，白细胞未低于阈值，癌胚抗原都在正常范围内。 20201213：4化 方案：紫杉醇脂质体+顺铂，紫杉醇270mg一次打完，顺铂是140mg（50+50+40三天打完），用坦能辅助止吐。 注：化疗后状况观察中。 后续 4化后，按照指南理应要做放疗的。主治医生也是建议做放疗，咨询了放疗科医生，也是让做，说复发概率可以从50%下降到20%，给的方案是25次辅助放疗。 父亲认为是过度治疗，坚决不同意。我也考虑到4次化疗比较顺利，他心态保持比较好，担心放疗引起放射性肺炎等其他情况，反而会让他对治疗更加抵触，心态变差，所以也没有坚持。 因此，化疗后不再做其他治疗，进入空窗，保持3个月一次的定期CT/MR复查。 希望可以永远空窗下去！
日常辅助治疗 除去同步调整血糖，无其他辅助。
经验总结 手术的必要性与时机，建议提前了解。确诊后先多咨询多学习，如果发现是病灶较大，目前标准方案建议是新辅助放化疗再评估手术。我们之前不了解，听从了医生建议直接做了手术，术后发现纵膈淋巴转移，分期T3N2M0，理论上来说不推荐手术的。 化疗在术后尽量早点开始，一般建议术后四周开始，我们因为胸外说复查后再定方案，加上自己不了解，耽误两周，从第六周开始。 尽量与病人讲实情，有助于配合治疗。
当前治疗思路   1. 手术，已完成 2. 辅助治疗     2-1. 四次化疗，已完成     2-2. 放疗，确定不做     2-3. 免疫，不上；   3. 保持空窗中

当前关注的问题：

1. 关于免疫治疗，我也比较认可医生说的没有病灶的情况下，上免疫治疗很难判断有效性。但是现在一线普遍治疗方案都建议鳞癌直接上免疫，所以我也有些纠结。请问大家针对我的情况有没有建议？

2. 如果不做免疫治疗，四个疗程的化疗做完后，如果检查没有进展，就是进入空窗期吗？然后期间定期复查？

3. 关于鳞癌的整体治疗，目前通过了解，似乎只有手术+化疗+免疫三板斧，而且目前可以借鉴的好的案例也不多，不知道各位大拿有啥提点的方案吗？

谢谢！

但行好事，莫问前程。

我认同术后不要上免疫，如果术前用过免疫辅助治疗的术后可以免疫维持，如果没有用过的，术后用免疫一是无法判断疗效，二是免疫没有了靶病灶，对正常组织的攻击即免疫副作用会更加强烈，得不偿失。术后四期化疗再加上放疗后就空窗吧，万一不幸复发再考虑免疫。哎ⅢB能手术真好，我爸确诊时说Ⅳ期，不能手术，昨天有医生结合治疗经过影像资料觉得我家确诊时应该是ⅢB，现在治疗得病灶七零八落，也不适合手术了。

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f15965 发表于 2020-10-20 11:20
我认同术后不要上免疫，如果术前用过免疫辅助治疗的术后可以免疫维持，如果没有用过的，术后用免疫一是无法 ...

感谢答复。

是否需要放疗你了解如何判断吗？我现在的主治比较犹豫。

Lz.xyZ 发表于 2020-10-20 15:11
感谢答复。

是否需要放疗你了解如何判断吗？我现在的主治比较犹豫。

切缘阳性吗？是否都切干净了？切干净个人意见还是不要放了，容易放射性肺炎，一旦严重放肺，难治，存在时间还长，如果以后有用到免疫的地方可能会影响免疫药的使用。如果没切干净还是放化结合，符合三期根治方案

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f15965 发表于 2020-10-20 17:59
切缘阳性吗？是否都切干净了？切干净个人意见还是不要放了，容易放射性肺炎，一旦严重放肺，难治，存在时间还长，如果以后有用到免疫的地方可能会影响免疫药的使用。如果没切干净还是放化结合，符合三期根治方案

病理写的是“切线未见癌”，文医生说就是切缘阳性。

明白了，谢谢朋友。

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谁了解临床上不用白蛋白紫杉醇而用紫杉醇脂质体有哪些考虑吗？

白紫应该是紫杉醇类里面最好的药物了吧，所以医生当时开脂质体的时候我还在想是不是好药留到最后。当然也有费用的原因，之前一直记得白紫一次是1万多而且自费，如果不用的话压力也小。总之就没有多问医生。

后来听说白紫一次才2000，而我们的脂质体一次是7000，这就成了效果最好而且便宜的药没用，反而用了一个款性价比差的。另外还有个重要原因，我父亲糖尿病，脂质体需要预先用激素、而且融到葡萄糖里注射，我当时提过糖尿病的事情，医生说不影响。

后来问了医生，医生给了两个理由：
1. 白紫不是一线方案
2. 白紫自费（但实际给我开脂质体的时候，她也不确定能否报，而是说先做一下试试）

现在看来，我确实心里打鼓了，医生是出于什么原因用脂质体，而不选择效果更好、副作用更小、对糖尿病没影响的白紫呢？

如果第二次化疗换药的话，对治疗应该没有影响的吧？

Lz.xyZ 发表于 2020-10-27 14:58
谁了解临床上不用白蛋白紫杉醇而用紫杉醇脂质体有哪些考虑吗？

白紫应该是紫杉醇类里面最好的药物了吧， ...

自问自答。


与医生沟通答复：
1. 白紫不是术后辅助化疗一线方案，指南上没有。医生翻出来CSCO2020查阅，并翻查其他资料，确认术后辅助治疗用白紫证据不足，而是适用于晚期治疗。
2. 继续用力朴素，对血糖是否影响很大。医生答复有影响，但不大。同时经过考虑，停用了坦能的辅助长效激素。
3. 咨询对于术后辅助治疗，如何评估效果？答复是无法评估，辅助治疗就是闷着头瞎打的。。。所以要用有证据的方案。
4. N2四周期化疗后序贯放疗，单站淋巴转移不考虑同步穿插，化疗完再说。

Lz.xyZ 发表于 2020-10-30 15:05
自问自答。


与医生沟通答复：
1. 白紫不是术后辅助化疗一线方案，指南上没有。医生翻出来CSCO2020查阅，并翻查其他资料，确认术后辅助治疗用白紫证据不足，而是适用于晚期治疗。
2. 继续用力朴素，对血糖是否影响很大。医生答复有影响，但不大。同时经过考虑，停用了坦能的辅助长效激素。
3. 咨询对于术后辅助治疗，如何评估效果？答复是无法评估，辅助治疗就是闷着头瞎打的。。。所以要用有证据的方案。
4. N2四周期化疗后序贯放疗，单站淋巴转移不考虑同步穿插，化疗完再说。

切线未见癌应该是切缘阴性。我的主治说紫杉醇脂质体和白紫作用区别不大，只是白紫副作用大些。我术后化疗四次放疗二十五次，化疗很难受，放疗基本没感觉，到二十次左右吧喉咙才有一点点异物感，不影响吃喝，放疗结束就没事了。另看到有资料说单站N2和N1预后差不多。我三板斧搞完就空窗了，两年多了一直复查正常。

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