“振”守脑膜-脑膜转移的个体化精准治疗丨直播回顾

整理者：志愿者


脑膜转移，常被广大病友称为“终极转移”——癌细胞犹如乘坐“特快列车”，沿脑脊液扩散至包裹大脑的脑膜。在非小细胞肺癌患者中，约5%～10%的患者可能发生脑膜转移，由于脑膜转移的症状凶险、进展迅速，临床数据提示确诊脑膜转移后未进行相关治疗的患者中位生存期仅为 4-8 周，严重缩短患者生存期。并且临床症状及影像学疑似的患者脑脊液首次细胞病理学阳性诊断率一般不超过50%，导致了脑膜转移患者的诊断延迟和治疗延误。

为改善脑膜转移患者的生存困境，增进患者对脑膜转移诊疗的科学认知，提升优质医疗资源在脑膜转移患者群体的可及性和区域公平性，与癌共舞论坛特邀惠州市第三人民医院的潘振宇教授，共同开启“振”守脑膜，脑膜转系列直播科普活动。

在第二场直播—脑膜转移的个体化精准治疗中，潘教授分享了肺癌、乳腺癌、胃癌共6个脑膜转移治疗案例，展示了不同病情下的治疗方案选择及效果，强调科学规范、个体化治疗的重要性。

观看直播回放请点击文章左下角【阅读原文】观看。



案例1：驱动基因突变阳性肺癌（靶向耐药后脑膜转移+全身进展）



56岁女性患者，2020年8月确诊肺腺癌，EGFR突变，经一代/三代靶向药治疗后耐药。24年出现头晕头痛症状，伴有恶心、呕吐及后颈严重胀痛，4月入院检查确定脑膜转移及全身广泛转移（骨、颈部淋巴结、肺门），伴高颅压（颅压300+）等。
- 影像学检查：颅内小结节病灶，多发骨转移，双侧颈部、肺门及纵膈淋巴结转移
- 脑脊液检测：找到肿瘤细胞
- 基因与免疫检测：颈部淋巴结穿刺，EGFR 21 L858R突变，PD-L1 TPS 45%

                               
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治疗过程


1．鞘内化疗（控制脑膜转移）
- 药物：甲氨蝶呤，每周2次，连续4周→每周1次，连续4周→每月1次。
- 疗效：鞘注2周后头痛、呕吐明显缓解，颅压控制。全身出现迅速进展，双锁上淋巴结触诊明显增大，咳嗽加重。入院4周后出现肿瘤热，判断靶向药全面耐药。

2． 全身治疗（靶向耐药后挽救方案）
- 进展后根据基因检测调整方案：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+帕博利珠单抗（K药），4药联合，6周期。
- 再次调整方案：复查后颈部淋巴结缩小、咳嗽缓解，后续减停铂类，改为培美+贝伐+K药（3药联合，4周期），再过渡到贝伐+K药（2药维持至今）
- 疗效：4药联合治疗2周期后颈部肿瘤缩小，咳嗽、发热缓解。全身肿瘤控制稳定。

3．随访治疗
- 25年1月头痛复发，颅压＞400mmH2O，脑脊液查见肿瘤细胞，予鞘内化免联合（培美曲塞+PD-L1抑制剂），2次治疗后神经症状缓解，颅压恢复正常，无明显副反应。后续每月鞘内化疗维持。


病例小结


这是肺癌晚期靶向药全面耐药，脑膜转移和全身进展同时发生的病例，病情进展快，属于“终末期”脑膜转移患者。采用科学规范的治疗，先鞘内化疗控制脑膜转移，再处理全身进展（根据PD-L1高表达选择免疫联合），通过个体化的精准治疗，取得了良好的效果。后续脑膜进展可联合鞘注双免治疗，并考虑放疗。如果患者全身进展，可考虑二线化疗，或者用回三代TKI靶向药、drop-2，或者再根据基因检测结果判断。治疗方案的制定，是建立在患者个体情况，结合分子检测基础上，进行个体化综合分析的精准治疗。



案例2：无驱动基因肺癌（脑膜脊髓转移+全身进展）



51岁男性患者，22年9月脑转移起病，确诊肺癌。在国外行脑转移瘤手术和放疗，脑部控制良好。基因检测无敏感突变， PD-L1表达低，全身多线化疗联合K药。24年8月出现头晕、听力下降、后颈部僵直胀痛、走路不稳等症状。10月入院检查确诊脑膜转移，伴脊髓/脊膜广泛转移（马尾神经粘连、脊髓内转移灶），颅压高、脑脊液糖低（肿瘤负荷大）。
- 影像学检查：中枢神经系统多发转移病灶、肺内多发病灶
- 脑脊液检测：见腺癌细胞
- 基因与免疫检测：肺部病灶活检，无敏感基因突变。脑脊液检测出HER2扩增，ALK扩增。 PD-L1表达高（TPS=55%）

                               
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治疗过程


1. 鞘内化疗：
- 药物：培美曲塞+PD-L1鞘内化疗
- 疗效：鞘注后脑脊液肿瘤细胞减少，肿瘤负荷快速下降，颅压下降，头晕、听力改善。

2. 区段放疗（针对脊髓/脊膜转移）：
- 放疗：容积调强放疗（IMRT），针对肺部病灶和颈、胸、腰段椎管及马尾神经区域，
- 疗效：疼痛缓解，右肺上叶病灶逐渐消失，脊髓内、脊膜强化基本消失，马尾神经粘连消退。有轻度骨髓抑制，考虑为鞘内化疗及椎管放疗副反应。

3. 全身治疗（免疫为主）：
- 用药方案： PD-L1 55%，行艾帕洛利托沃瑞利单抗治疗（双靶双抗单免疫治疗）。
- 并发症：出院一周后，因受凉感染出现重症肺炎（左肺大片炎症）、4度骨髓抑制，在当地医院进行抗感染治疗后肺炎吸收。25年1月返院复查发现肺部进展，并出现肝脏转移。考虑病人全身状态尚未恢复，营养支持不佳，采用免疫治疗联合安罗替尼，患者状态改善。出院两周后，再次感染肺炎（白细胞显著升高，降钙素原和C-反应蛋白数据提示为感染性），由于肺炎病情严重，未能返院治疗，当地抗生素应用级别不高，患者病故。


病例小结


无驱动基因突变的肺癌患者，脑转移起病，多线治疗两年多后脑膜转移。脑膜转移未及时诊断和治疗，肿瘤负荷巨大。脑膜转移与全身进展同时发生，肿瘤进展快，属于“终末期”脑膜转移。入院确诊后，先鞘内化疗配合区段放疗，脑膜转移和脊膜脊髓转移治疗效果良好。后根据基因检测及PD-L1检测结果，制定以免疫为主的全身治疗方案。由于前后两次发生严重肺炎，病故于第二次重症肺炎，非常可惜。

及早科学规范的治疗是决定患者预后的最关键因素。虽然采用了科学规范的鞘内化疗，并配合放疗及个体化的全身治疗，但是治疗时机、患者体质及家属对于疾病的认知、决断，以及运气等因素对预后也有重要影响。



案例3：肺癌伴ROS1突变/MET扩增（靶向耐药后爆发进展）



54岁女性患者， 23年5月确诊肺癌后接受化疗，24年9月进展，重做基因检测发现ROS1突变和MET扩增，开始用靶向药曲美替尼+卡马替尼，脑膜转移后改用劳拉替尼+卡马替尼，未见效果。10月末入院治疗
- 影像学检查：小脑线样强化，颅内结节

                               
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治疗过程


1. 鞘内化疗（脑膜控制）：
- 方案：培美曲塞规范鞘注
- 疗效：头痛症状缓解，病灶明显退缩，线样强化消失，可见脑膜转移病灶控制良好

2. 靶向治疗
2024年12月复查，影像学显示脑膜转移控制良好，小脑沟回内干净，但是颅内转移瘤增大，有新发病灶，同时肺部也有进展。建议变更靶向药为入脑效果更好的伯瑞或者赛瑞，反复沟通，家属拒绝，直到2025年1月10日自行更换为瑞普替尼，由于进展太快，1月13日患者开始呼吸衰竭，1月15日病逝。


病例小结


肺癌伴脑膜转移及全身进展患者，基因检测发现ROS1突变和MET扩增，使用多种靶向药后耐药。规范鞘内化疗后脑膜转移症状缓解，但靶向药耐药后未及时更换，导致颅内肿瘤爆发性进展，很快去世。



案例4：乳腺癌寡转移性脑膜转移（鞘内化免全球首例）



40岁女性患者，乳腺癌病史5年余，HER2阳性，做过改良根治手术和放化疗。全身稳定，仅中枢神经系统转移病灶。24年出现头晕头痛、视物模糊等症状，并有癫痫发作。
- 影像学检查：点线强化及大量结节病灶，脑干受侵
- 脑脊液检测：找到腺癌细胞，肿瘤负荷量不大。

                               
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治疗过程


1. 局部放疗（保护脑干）：
- 对脑干旁病灶给予低剂量, 远离脑干病灶高剂量
- 疗效：脑干的病灶明显消退，远隔效应，未照射区域的病灶也减弱和消失了

2. 鞘内化免联合（创新方案）：
- 药物：培美曲塞（鞘内化疗）+ PD-L1 鞘内免疫
- 疗效：症状缓解，脑脊液很快转阴，影像学评价有效。培美曲塞副反应，转氨酶轻度升高，不影响治疗。免疫治疗副反应，第九次鞘注前，亚临床甲减，无症状观察；第十一次鞘注前，2度甲减，口服优甲乐后恢复正常。

3. 随访治疗：
- 25年2月复查，显示颅内病灶进展，病人无明显症状。启用DS-8201治疗，1周期后病灶明显退缩，联合鞘内维持治疗，目前无症状。


病例小结


乳腺癌患者，HER2阳性，多线治疗后，颅内进展，脑膜转移。全身稳定，无明确病灶，属于“寡转移”脑膜患者。考虑患者年龄轻、全身肿瘤控制好，给予局部病灶放疗配合鞘内化免治疗。治疗后症状缓解，细胞学转阴，影像学改善。治疗半年多后，颅内病灶复发，使用8201治疗后起效，目前持续治疗中，患者处于无症状生存状态。对于乳腺癌寡转移性脑膜转移患者，IT-PM+PD1，联合局部脑放疗取得良好疗效。



案例5：乳腺癌广泛转移（中枢广泛转移+全身进展，伴严重肺炎）



52岁女性患者，乳腺癌11年病史，既往做过乳腺癌根治手术和化疗等多线治疗，后全身和中枢多发转移。24年8月入院治疗，当时有头晕头痛、面瘫偏瘫（脑转移影响）及气促胸闷的症状，并有重症肺炎（阻塞性肺炎和细菌性肺炎）。
- 影像学检查：发现脑内、脊髓、椎管等多处病灶，马尾神经粘连，右肺肺门有转移病灶。
- 脑脊液检测：脑脊液腰穿离体后迅速凝结成胶冻状，无法进行检测

                               
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治疗过程


1. 急症处理 （控制肺炎，改善脑脊液循环）
- 药物：两种抗生素联合治疗肺炎，根据细菌培养指导用药，
- 腰穿：持续放脑脊液，几次以后脑脊液循环得到改善，再次检测找到腺癌细胞

2.  综合治疗：
- 鞘内化疗：培美曲塞
- 放疗：全脑放疗同步局部病灶加量放疗，脊髓脊膜病灶放疗，右侧肺门放疗
- 靶向维持：吡咯替尼
肺炎得到控制后，炎症消散，原有的少量胸水吸收。规范鞘注有效控制了脑膜转移。放疗之后，颅内转移瘤、小脑病灶退缩明显，脊膜脊髓病灶消失。右侧肺门几次局部放疗后，主体病灶消退。

3.  随访治疗：
2024年12月复查显示胸段脊膜进展，进行第二次了放疗，肿瘤退缩较好。CT显示左肺有新发病灶，考虑新年将近，DS8201即将进入医保，持续观察。25年2月开始用8201进行治疗。当前随访，患者仍有一些偏瘫，但是整体状态不错，疾病的总体控制情况较好。


病例小结


乳腺癌病史十余年，多线治疗后，中枢神经系统广泛进展，病灶大范围广，并伴有肺部进展和肺炎，属于“终末期”脑膜转移患者。先治疗肺炎，同时腰穿放脑脊液改善循环，随后综合采用鞘内化疗，联合中枢受累区放疗取得良好疗效。患者治疗后症状缓解，影像学评价有效，无明显副反应发生，吡咯替尼维持治疗。后续肺部进展后，DS8201治疗。随访中，一般状态良好。




案例6：胃癌脑膜转移（脑膜转移快速进展）



42岁女性患者，确诊胃癌一年余，低分化腺癌，初诊时即有腹腔广泛转移，行4周期XELOX化疗后进展。后入组临床试验，全身病情得到控制，总体稳定。之后出现脑膜转移进展，剧烈头痛，高颅压（>400mmH2O）视物模糊，反复晕厥。2024年10月入院治疗。
- 影像学检查：小脑半球多发脑沟、脑裂线样强化
- 脑脊液检测：找到癌细胞


治疗过程


1. 鞘内化疗：培美曲塞，诱导治疗2周4次+巩固治疗4周4次


2. 全脑放疗+小脑局部病灶加量放疗


3. 随访治疗
治疗后神经症状缓解，颅压逐渐回复正常（出院后一个月）；影像学缓解。复查显示颅内线样强化基本消失，脑脊液检测转阴，肿瘤负荷降低。目前维持每月一次的鞘内化疗，患者无明显症状。

                               
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病例小结


胃癌脑膜转移通常起病急、进展快，需要及时治疗，控制病情。这类病例，采用鞘内化疗同步全脑放疗和局部加量放疗，取得了比较好的效果。本案例的治疗过程相对顺利，无明显副反应发生，治疗后患者的状态好转，脑脊液细胞学、影像学均较前缓解。


主讲嘉宾介绍

                               
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潘振宇教授

惠州市第三人民医院
放疗科主任
学科带头人

• 
  医学博士，硕士研究生导师、博士后合作导师、国家公派美国斯坦福大学访问学者
  
• 
  全国卫生人才评价专家、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会中枢神经肿瘤放疗学组委员、惠州市抗癌协会副会长、惠州市医师协会放疗分会副主任委员等
  
• 
  学术成果：
  第一作者/责任作者发表SCI文章及中华文章30余篇
  多项研究成果被北美神经肿瘤/美国临床肿瘤学会（SNO/ASCO），欧洲神经肿瘤学会/欧洲肿瘤学会（EANO/ESMO）等国际权威肿瘤专家共识及诊疗指南，以及中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南采纳
  
• 
  《中华肿瘤杂志》、《中华放射肿瘤杂志》审稿专家
  
• 
  多个SCI杂志审稿人/编委