NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (7)

NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (7)

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转移性或无法切除黑色素瘤的系统性治疗（ME-I）

ME-I,1/7

转移性或无法切除黑色素瘤的一线治疗、二线或后续治疗

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ME-I,2/7

脚注：

1.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。

2.治疗方案的选择基于对每个患者的评估。

3.参阅免疫和靶向治疗毒性反应的处理 (ME-H).

4.使用 PD-L1作为选择抗-PD-1治疗和/或"纳武利尤单抗+伊匹单抗"联合治疗的一个生物标志，是目前新兴的一个研究问题，NCCN专家组成员对其意见并不统一（2B类证据）。

5.与伊匹单抗单药治疗相比，"纳武利尤单抗+伊匹单抗"联合治疗，改善了ORR、 PFS和OS，但毒副反应也显著增加。联合治疗是否改善总生存，目前并不清楚。与纳武利尤单药治疗相比，"纳武利尤单抗+伊匹单抗"联合治疗对OS的影响尚不清楚。"纳武利尤单抗+伊匹单抗"联合治疗或纳武利尤单药治疗对比伊匹单抗单药治疗的III期临床试验，入组的是先前未接受过治疗的无法切除III期或IV期黑色素瘤。与PD-1单药治疗相比，“纳武利尤单抗+依匹单抗”联合治疗的相对适应症包括：患者愿意承担治疗相关毒性（irAEs）高风险；不存在会增加irAEs风险的合并症或自身免疫过程；患者社会支持和预期遵从医疗团队处理毒性的依从性；和组织PD-L1无/低表达。

6.对于有症状或疾病快速进展的患者，如果免疫组化结果VE1呈阳性，足于支持开始行靶向治疗。鼓励行BRAF分子学检测验证。见分子学检测原则（ME-C）。

7.因为与检查点免疫疗法相比，BRAF/MEK抑制剂起效的时间更短，所以在疾病快速进展和/或有症状的患者中，它们可能是优先选择。

8.参见靶向治疗相关毒性的管理（ME-J）。

9.在先前未接受过治疗的无法切除的IIIC期或IV期黑色素瘤（按AJCC第7版进行分期）患者中，BRAF/MEK抑制剂联合治疗与BRAF抑制剂单药治疗相比，改善了缓解率、无进展生存期和总生存期。

10.如果存在BRAF/MEK抑制剂联合治疗的禁忌症，尤其是那些不适合接受检查点免疫疗法的患者，推荐采用BRAF抑制剂（达拉菲尼或威罗菲尼）单药治疗。

11.对于在一线治疗期间黑色素瘤进展或一线治疗之后短时间内进展的患者，考虑使用一线治疗没用过或并且与一线治疗不同类的二线治疗药物。对于单药抗PD-1检查点免疫疗法出现进展的患者，“纳武利尤单抗+伊匹单抗”联合治疗或伊匹单抗单药治疗是一个合理的治疗选择。对于疾病曾经得到过控制（CR、PR 或 SD）且没有残留毒性，但在停药>3个月后出现疾病进展/复发的患者，但治疗停止>3 月后出现进展/复发，可能可以考虑重新使用同一种药物或同一类药物。

12.大剂量IL-2不应用于器官储备功能不全、一般情况差、或未得到治疗或活动的脑转移患者。对于存在小的脑转移而无显著瘤周水肿的患者，可能可以考虑接受IL-2治疗（2B类证据）。治疗应仅限在有这些药物使用和管理经验的医疗机构进行。

13.细胞毒治疗方案列表，参见（ME-I,2/5）。

14.对于先前未接受过治疗或先前接受免疫治疗失败的患者，比美替尼的缓解率为15％，与单药达卡巴嗪相比，PFS适度改善，OS无改善。

ME-I,3/7

其它系统性治疗

用于转移性疾病的细胞毒治疗（用于某些情况的方案）

●一般而言，对于无法切除或远处转移的黑色素瘤，首选免疫治疗和靶向治疗。

●对于不适合接受任何推荐的免疫疗法或靶向疗法选择的患者（由于先前治疗中出现进展、不可接受的毒性、合并症），可在逐案分析的基础上考虑考虑行细胞毒治疗 ，因此被认为可考虑用于某些特定的情况。

●文献没有针对特定化疗药物疗效的优劣顺序进行指导，并且在一项随机III期临床试验中未显示这些方案可改善总体生存率。但是，文献确实提供了证据表明某些患者对细胞毒治疗有反应。

●一些单药或联合使用曾经取得成功治疗的细胞毒药物包括（但不限于）：达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、卡铂/紫杉醇、顺铂/长春碱/达卡巴嗪（CVD）（CVD方案是2B类证据）。

ME-I,4/7

单药免疫治疗的参考文献

4

ME-I,5/7

联合免疫治疗的参考文献

5

ME-I,6/7

靶向治疗的参考文献

6

ME-I,7/7

细胞毒治疗的参考文献

7

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靶向治疗相关毒性的管理（ME-J）

靶向治疗（BRAF抑制剂单用或 BRAF/MEK抑制剂联用）

●皮肤病变：建议定期进行皮肤评估，并推荐转诊给在诊断和管理靶向治疗引起的皮肤病变方面有丰富经验的皮肤科医生或联系提供药物的厂家。BRAF抑制剂与皮肤鳞状细胞癌、过激的光敏感性和其它皮肤毒性相关，当与MEK 抑制剂同步使用时通常较少发生。

●发热：发热（定义为≥38.5℃）是 BRAF抑制剂和MEK 抑制剂联用治疗的一种常见副作用（～55％），在 BRAF抑制剂单药治疗中的发生率较低（～20％）。发热是发作性的，通常发生在开始治疗后2-4周，中位持续时间为9天。发热可能伴随寒战、盗汗、皮疹、脱水、电解质异常和低血压等。在开始出现发热时停用或暂停达拉菲尼和曲美替尼通常可以中断发热，在发热和发热伴随症状消失时可以恢复使用全剂量的达拉菲尼和曲美替尼治疗。再次使用达拉菲尼和曲美替尼时，可能再次发生发热事件，但>3级的事件不常见（21％）。偶尔有一些例子，在停用达拉菲尼和曲美替尼后，发热仍持续存在或重度发热没有缓解，可以使用小剂量类固醇（泼尼松 10mg/d）。对于有发热的患者，应建议按需使用退热剂并增加液体摄入量。

●有关“达拉菲尼+曲美替尼”联用或达拉菲尼单用、“威罗菲尼+考比替尼”联用或威罗菲尼单用的毒副作用及这些毒副作用管理的更多信息，请参见完整的处方信息。

（http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf）

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分期（ST-1）

ST-1

T分期

8

ST-2

N分期

9

ST-3

M分期

10

ST-4

预后分期分组

11