对话专家：黑色素瘤治疗真实案例分享

文·王川

过去，黑色素瘤患者治疗手段仅有手术、化疗、放疗、干扰素等，对于晚期及转移性患者的治疗效果有限。近年来，黑色素瘤治疗手段日益更新，治疗药物层出不穷。前不久，达拉非尼和曲美替尼双靶联合药物于2019年12月在中国获批，并于2020年12月被纳入我国医保。类似这种创新药物的准入为黑色素瘤患者提供了更多的治疗选择。那么在临床上，实际使用这些药物的经验如何？与癌共舞论坛荣幸邀请到西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授来为我们进行一次黑色素瘤治疗真实案例的分享。

专家介绍

薛妍 教授

西安国际医学中心肿瘤医院

副院长

肿瘤病区主任

• 北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗分会副主委
• 中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委
• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
• 中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员
• 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺学组委员
• 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
• 中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗分会委员
• 中国康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委
  
  

专家访谈

基因检测有助于疾病诊断，指导临床正确用药

“在众多黑色素瘤诊断方式中，基因检测扮演着重要角色。” 西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授接受采访时表示，“目前黑色素瘤主要的诊断方式有皮肤镜、活检病理，以及判断是否有远处转移的CT、核磁共振和超声检查等。同时我们也会建议患者进行基因检测，可以有机会选择更多的治疗方式。

薛教授接着说: 基因检测主要是通过生化检测、染色体分析和DNA分析发现导致疾病的突变基因，不仅是在黑色素瘤领域，对于很多其他疾病的分子诊断及相关治疗都具有重要作用。目前，通过基因检测不仅有助于疾病的诊断，也有利于预测疾病的预后，最重要的是可以指导临床正确选择靶向药物治疗。”

患者疾病意识需加强，药物可及帮助患者生存

在黑色素瘤治疗临床实践中，有一位患者令薛妍教授印象深刻。该患者于2019年7月因“右手背黑色丘疹”在当地医院进行切除，术后显示为右手背黑色素瘤，2019年8月进行了扩大切除术，术后分期为IIIC期，患者术后未进行基因检测，在当地医院进行了1个月的干扰素治疗，没有定期复查。2020年8月患者因“恶心伴上腹部烧灼样不适”来到西安国际医学中心肿瘤医院就诊，薛教授为患者完善了影像学及基因检测，最终诊断结果为：右手背黑色素瘤（IV期，BRAF V600E突变）(1)肝继发恶性肿瘤，(2)脾继发恶性肿瘤，(3)胃继发恶性肿瘤，(4)十二指肠继发恶性肿瘤。

薛教授表示，“该患者在当地医院术后的诊断分期为ⅢC期，这个分期反映了这位患者的黑色素瘤已经处于比较晚期的阶段了。由于当地医院技术不可及以及患者的意识不强，一直没有进行基因检测。遗憾的是，仅仅1年时间，这位患者来我院就诊时已经发生多处转移。”

而后，薛教授为患者制定了这样的治疗计划。“患者存在BRAF V600E突变，我们当时建议患者使用抑制RAF-MAPK通路的双靶药物（达拉非尼+曲美替尼）的治疗，患者因为经济原因，未能选择双靶治疗。于是我们使用了“特瑞普利单抗+白蛋白紫杉醇”治疗2周期，我们期待这个组合能够给患者带来疗效。不幸的是，2020年10月，也就是2个月的时间，影像学提示肝脾转移灶明显进展，由于进展速度快，治疗效果并不明显。于是我们为患者换用了“达卡巴嗪”化疗1周期。但是患者病情再次进展，我们又一次建议患者使用双靶治疗。比较幸运的是，双靶药物11月已经进行价格调整，患者的经济条件能够承受，我们在11月20日换用“达拉非尼+曲美替尼”治疗。服用2周后，患者的症状明显缓解，而且整体耐受性比较好，期间只出现了一次发热，降温处理后未再发热，目前这位患者的情况良好，仍在双靶治疗中”。

尽早进行基因检测，把握最佳治疗时机

当我们听完这个案例，小编向薛教授询问: “如果这个患者可以早期在您这里就诊，请问您的治疗方案将会是什么样的?”

薛教授表示  “如果不考虑其它客观因素，患者2019年全切术后，分期为ⅢC期，已有区域淋巴结转移，活检病理回报显示有微卫星灶，脉管内见癌细胞，病理分型为结节型。对于这样一位术后病理分期较差，高危因素多的患者，我会为患者第一时间进行基因检测，至少行NRAS、BRAF、C-Kit等基因检测。如果存在突变，我会为患者选择靶向药物的治疗，如没有突变，我们和患者沟通后，会考虑建议患者免疫治疗，术后行长达一年的辅助治疗。这位患者在1年后已经出现多发转移时才进行基因检测，基因检测提示BRAF V600E突变，仍然可以选择靶向治疗。所以对于黑色素瘤患者，我们建议发现时尽早的进行基因检测，这样才能获得更好的治疗。”

靶向药物治疗的前提是存在致病基因的突变，通过基因检测可以筛选目标获益人群，做到精准化治疗。从手术方式、术后辅助治疗及复发晚期系统化、个体化的治疗，需要多学科协作，为患者提供一站式的高效、精准、专业、规范的诊疗服务。

黑色素瘤过去治疗手段有限，导致患者生存期无法延长，如今治疗不仅有靶向药物，还有免疫药物。对于有BRAF突变的患者，疗效从单药的50%到双靶组合用药的近70%，活过5年的患者超过1/3[1][2]。现在有更多的创新药物被纳入国家医保，包括达拉非尼联合曲美替尼。如同刚才薛妍教授分享的这个病例，双靶药物这类创新药物的准入与纳入医保，将令更多的黑色素瘤患者获益。

参考文献：

[1] Lili M, et al. ESMO 2020, Poster 1109#

[2] Paul D.N., et al. ESMO 2020, Oral report, LBA43#

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。