对话专家：黑色素瘤治疗过程中我们应该注意什么？

文·王川

黑色素瘤恶性程度高、预后差，既往一度治疗手段有限、疗效有限。靶向治疗为晚期黑色素瘤患者生存时间带来了革命性突破，成为黑色素瘤治疗的重要里程碑。黑色素瘤治疗有哪些最新研究成果？晚期黑色素瘤全程治疗包括什么？与癌共舞论坛荣幸邀请到复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华教授来为我们科普晚期黑色素瘤的全程治疗。

专家介绍

梁晓华 教授

复旦大学附属华山医院

肿瘤科主任

• 医学博士、主任医师
• 国家药物临床试验机构肿瘤专业组组长
• 复旦大学上海医学院肿瘤学系副主任
• 中国医药教育协会肿瘤转移专委会主任委员
• 中国医药教育协会盆腔肿瘤专委会副主任委员
• CSCO神经肿瘤专家委员会委员
• CSCO血管靶向治疗专家委员会委员
• CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会委员
• 上海市抗癌协会理事
• 上海市医学会分子诊断分会委员
• 上海市抗癌协会脑转移瘤专委会主任委员
• 上海市抗癌协会淋巴瘤专委会副主任委员
• 上海市抗癌协会疑难肿瘤专委会副主任委员
• 上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常委
• 上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员
  
  

专家访谈

Q1

与癌共舞：靶向治疗在黑色素瘤领域的突破极大丰富了其治疗手段。梁教授，能否请您简单为我们介绍一下几十年来黑色素瘤治疗手段的进展？

梁晓华教授：黑色素瘤早期确诊后可以采用手术治疗，不过由于部分患者就诊意识较差且黑色素瘤转移速度较快，很多患者来到医院就诊时已经错过了最佳手术时机。这时我们就要对患者进行综合治疗，包括手术治疗、药物治疗、放化疗等等。

在分子靶向药物问世之前，晚期恶性黑色素瘤患者只有化疗一条路，五年生存率几乎为零。近年来，随着分子靶向药物应用于临床，许多存在驱动基因突变的晚期恶性黑色素瘤患者生存期得以延长，不仅治疗效果比较理想而且口服的方式使患者用药起来十分方便。这是令患者和医生都感到十分欣慰的。

Q2

与癌共舞：梁教授，目前黑色素瘤国内与国外的治疗又有什么不同?

梁晓华教授：其实治疗原则大体是一致的。不过国内与国外的发病类型不同，我国较常见的黑色素瘤病理类型是肢端型和粘膜型，国外皮肤型较为常见，这和他们的种族以及紫外线暴晒等因素有关。由于国外皮肤型的病人较多，所以容易在早期被发现，就能够通过手术将其切除。而我国患者，如果是由于色素痣恶变引起，这一类患者也是容易较早发现并且到医院就诊。但是对于粘膜型的患者，口腔、消化道粘膜、肛门直肠等部位由于较为隐匿，所以不易及早发现，因此治疗上偏晚期治疗多一些。

Q3

与癌共舞：您在临床从业多年，有着丰富的治疗经验。对于晚期黑色素瘤患者我们给予怎样的治疗策略呢？治疗药物有哪些? 又该如何选择?

梁晓华教授：药物治疗在所有肿瘤治疗中都具有十分重要的地位。对于黑色素瘤，在二三十年前，药物选择非常单一。但是现在我们有多种药物可以选择，尤其是靶向治疗的问世。对于临床上治疗的策略，我们国内有中国临床肿瘤学会(CSCO)发布的指南进行参考。《2019CSCO黑色素瘤诊疗指南》是全球第一个按照黑色素瘤亚型（皮肤、肢端、黏膜、眼）来制定的指南。新版指南按照“I级专家推荐”，“II级专家推荐”和“III级专家推荐”，推荐级别根据医学证据+药物可及性来划分。指南提到，对于有驱动基因突变的病人，可以选择相应的靶向药物治疗。

那么对于黑色素瘤患者，靶向药物我们如何选择呢？在药物选择上考虑2个方面，一个是基因检测的结果，另一个是患者的经济情况。我们建议患者进行基因检测以便有针对性的治疗。如果基因检测结果为BRAF V600突变，在这个情况下，患者可以有靶向或者免疫治疗选择。如果患者经济条件允许，我们建议“双靶”治疗。因为在BRAF抑制剂基础上联合MEK抑制剂，将可有效地降低耐药的风险，而且与BRAF抑制剂单药相比，联合用药并未增加不良事件发生率1。

国家药品监督管理局（NMPA）在2019年12月和2020年3月批准了达拉非尼联合曲美替尼用于治疗BRAF V600突变阳性的晚期黑色素瘤以及辅助治疗，并于2020年12月28日将双适应症纳入国家医保目录，这是国内首个获批并纳入医保的双靶联合治疗，为符合病情治疗需要的患者带来更多的治疗选择。不过，具体的治疗计划还是需要患者与医生去沟通，根据患者的个人情况，选择出最适合自己的治疗方案。

Q4

与癌共舞：疾病的治疗与全程管理近年来备受重视与呼吁，能否请您和我们分享疾病全程管理的经验？您认为未来黑色素瘤领域在全程管理方面需要大力提倡？

梁晓华教授：首先，在治疗上，全程管理的药物选择很重要。任何药物在使用到一定程度上，都不可避免的会发生耐药。但是对于临床医生及患者，不建议在面对一丝风吹草动的时候就急于换药。针对患者，每一次选择的治疗用药，一定让这个药物的作用发挥到极限。其次，由于医学水平的进展，黑色素瘤患者的生存期不断延长，所以在患者确诊后，临床医生如何选择适合的治疗方案就格外重要了。

打个比方，我们退休后还有5年的寿命，和我们退休后还有20年的寿命，我们对于未来生活的规划是不同的。针对20年的规划一定是比5年的规划丰满的。肿瘤治疗也是如此。对于黑色素瘤患者，治疗目的不再是单一的延长生存期，也要考虑生存质量，用药体验，副反应大小等等。所以统筹兼顾的全程管理是十分重要的。

另外，经济安排也是，过去可能在确诊后把钱全部用来手术，现在治疗周期长，我们的患者也要把治疗费用规划好，做到细水长流。经济分配在全程管理中我认为也是比较重要的。

靶向治疗为黑色素瘤治疗格局带来了革命性变化，机遇与挑战并存，有了机遇，我们更加需要继续挑战，不断突破，使更多黑色素瘤患者得到长期获益。

参考文献：

1.N Engl J Med 2015;372:30-9.

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。