云律通 | “生前预嘱”是不是重病患者的终极决策权？

“生前预嘱”是不是重病患者的终极决策权？

严格来说，没有人能代替终末期患者做出选择，因为只有他们自己知道生命的延长意味着什么……

文. 宋滟霞 | 云律通法律云智囊
阿尔贝·加缪在《置身于苦难与阳光之间》中曾说：死亡是我们无法摆脱的，每个人都有自己的死。相比较国外作家对于死亡的不加掩饰的描述，国内的作家在面对这个话题时总是含蓄的。获得第73届世界科幻大会雨果奖最佳长篇小说奖的作家刘慈欣，在《三体》中是这样勾勒死亡的蓝图：死亡是一座永恒的灯塔，不管你驶向何方，最终都会朝它转向。

正因为死亡是我们逃避不了的永恒话题，如何有尊严地死去就显得尤为重要。

此前热播的电视剧《急诊科医生》中有这样一段剧情：调查大型医药公司辉卫制药致患者死亡案件的梅律师被人设计，遭遇“车祸”陷入昏迷。潜伏在梅律师身边的“助理”柳丹丹拿着梅律师的生前预嘱出现在医院，要求医生”尊重梅律师的意愿“，”停止没有意义的治疗“，拔掉维持其生命的氧气管。

柳丹丹以梅律师生前预嘱执行人身份出现。（图片来自《急诊科医生》）

“生前预嘱”这个词语，引发了不少观众的好奇。

那么问题来了：什么是生前预嘱？它的法律效力如何？我们真的能够通过生前预嘱主宰自己的死亡吗？

生前预嘱（Living Will）又称为“预先医疗指示”，是指人们在健康或意识清楚时预先签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要不要接受某种医疗护理的指示文件。

《急诊科医生》里的生前预嘱长这样。

生前预嘱的签署人可以在自己清醒、民事行为能力健全时预先以书面形式做出安排：一旦自己身处不可治愈的病痛末期或者临终，将选择放弃使用那些只是在延长死亡过程，而毫无生存质量的生命支持治疗，比如呼吸器、心肺复苏术等，让生命自然逝去，实现“尊严死”。

美国一家慈善基金会起草了一份“生前预嘱”的参考文本，也许可以帮助大家理解“生前预嘱”的内涵与意义：

如果在未来某一时刻，我无法决定自己临终时的各种问题，我愿这一声明能清楚表达我的意愿：如果我康复无望，那么我要求死亡，而不要用人工方式和其他极端方式维持我的生命。我认为，死亡与出生、成长、成熟和年老一样是一种现实，一种必然。我害怕每况愈下、依赖别人和痛苦绝望所带来的屈辱远远超过害怕死亡。我请求从怜悯出发为我缓解晚期痛苦，即使这些做法也许缩短我的生命。

生前预嘱的法律效力，建立在患者对于医疗行为的知情权和决定权之上，又与“自然死”、“尊严死”、“病患自主权”等法律上的权利息息相关。这些权利都是不受其他任何人干涉的。

现如今，随着急救和生命维持技术的进步，越来越多的人会在医院里走完自己生命的最后一程。尤其是在20世纪六十年代后，重症监护室（ICU）的普及使越来越多的临终病人被越来越复杂的人工设备滞留在死亡最后的阶段，但这些危重患者中的大部分是处于无意识的生存状态，只能依赖生命支持系统维持类似植物人的状态，且并没有真正摆脱死亡的威胁。

越来越多的患者独自在ICU病房而不是熟悉的家中走向人生的终点。

与此同时，这一阶段对于患者家庭的经济压力和对医疗资源的消耗也是巨大的。全国政协委员、香港医管局主席胡定旭曾在呼吁“尊严死”的同时告诉人们：中国人一生75%的医疗费都用在最后的抢救上，在香港甚至可高达90%。越来越多的人开始在死亡尚且远离时表明态度：如果有一天我也缠绵病榻、人事不知，千万不要让我这么没有尊严地苦熬。

在现实中，生前预嘱在短短二十年间被许多医学先进国家和地区认可和推广。在美国、加拿大、澳大利亚甚至于对于死亡态度相对保守的亚洲地区，生前预嘱的出现都在逐渐被人所接受和认可。

在美国，几乎每一个州都已通过法律或案例法确认了生前预嘱的有效性。1976年，加州政府的《自然死亡法》规定，医生根据患者的“生前预嘱”停止生命支持系统既不需要承担法律责任，也不影响家属领取保险赔偿。1991年，美国联邦政府《患者自主法案》正式生效，确保了患者拒绝医疗的权利，在全美正式确立生前预嘱的法律地位。1993年，又出台了旨在统一、简化各州的生前预嘱文书，方便生前预嘱跨州执行的《统一健康护理决定法令》。

作为家属，如果不能留给亲人生命，是不是可以尊重他们的意愿，留给他们尊严？

在新加坡，自1997年起就已开始实施规范生前预嘱及其执行的《预先医疗指示法令》。这一法令的适用范围有着严格的限制，仅限于对康复无望而正濒临死亡的末期病人不提供或撤去特殊维持生命治疗，借此让病人自然死亡。在生前预嘱的设定程序上，法令要求生前预嘱的订立人年满21周岁、具有健全心智（就是我们常说的“完全民事行为能力”），生前预嘱的订立必须有两名见证人，其中一名必须是患者的医生，另一名必须也年满21周岁。而且，这两名见证人必须与患者的死亡没有任何利益关系（比如因患者的死亡获得遗产或保险利益等）。

我国台湾是亚洲地区最早将“缓和医疗”概念以及“不施行心肺复苏术”意愿正式立法的地区，早在2002年，就已经通过《安宁缓和医疗条例》并历经多次修正。（大家可能会奇怪：心肺复苏招谁惹谁了，为什么要拒绝心肺复苏？这是因为，心肺复苏术其实是有创伤风险的抢救，即使用正确的力度，也很容易压断肋骨而刺伤肺部或肝脏。很多人认为，对于没有治愈希望的终末期患者，蒙受这种风险和痛苦进行心肺复苏来短暂延长生命，是没有意义的。）

2011年10月7日的“世界安宁日”记者会在台湾举行，莲花基金会董事长陈荣基展示其佩戴的生前预嘱手环。图片来自财新《新世纪》2015年第1期

在我国香港，目前虽然没有法例或案例对生前预嘱的法律地位和效力加以明确，但是根据香港医生《专业守则》，医生必须尊重患者预设的医疗指示，以患者的“最佳利益”为考量行事，除非有人以患者无行为能力、可能造成不当影响或生前预嘱的执行涉嫌非法行为为理由提出质疑。但整体上，由于文化因素影响，香港居民对通过生前预嘱放弃治疗的接纳程度还不是很高，这也导致香港地区在生前预嘱相关立法问题上的相对谨慎。

与香港地区类似，我国内地虽然没有关于生前预嘱的法律明文，但是我们可以通过医师法中的“知情同意权”，推导出患者选择或放弃医疗行为的自主权利。例如，《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或家属介绍病情。《医疗机构管理条例》第三十三条、《侵权责任法》第五十五条均规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。当然，这些自主决定权需要患者在意识清醒、具有完全民事行为能力时行使。

在专门立法缺失的前提下，我国的民间力量也正在积极倡导和推行生前预嘱。2006年，开国元勋罗瑞卿大将的女儿罗点点与陈毅元帅之子陈小鲁联合医学界和学术界人士，创建了北京生前预嘱推广协会（BLPA）。这是我国内地唯一一个推广“生前预嘱”的公益组织。协会经过深入调研和法律咨询，推出了供内地居民使用的生前预嘱文本《我的五个愿望》。通过在协会“选择与尊严”网站上填写和登记这五个愿望，人们不需要懂得太多的医疗和法律词汇，就可以对自己临终时的各类重要事项做出安排。

生前预嘱文本《我的五个愿望》：
1. 我要或不要什么医疗照顾。
2. 我要或不要生命支持系统。
3. 我希望别人怎么对待我。
4. 我希望我的家人和朋友知道什么。
5. 我希望谁来帮助我。

临床医生出身的罗点点在宣讲和推广生前预嘱。

2010年，全国政协委员胡定旭、凌锋（就是成功救治凤凰卫视女主播刘海若的宣武医院神外专家）、陶斯亮分别就“生前预嘱”提交提案，2012年，顾晋向十一届人大五次会议提交议案，建议制定行政法规或规章在全社会推广“尊严死”，让“生前预嘱”具备法律效力。此外，一些医院也在实务操作上引进了生前预嘱医疗规范。如复旦大学附属华山医院引用的美国《联合委员会国际部医院评审标准》中明确了医院应告知病人和家属在拒绝或终止治疗方面的权利和责任，并尊重病人对终止复苏抢救和停止生命支持治疗的愿望和优生选择。

我们相信，在法律上明确“生前预嘱”的效力将指日可待。

死亡是一个严肃而又无法回避的话题，墨西哥著名作家、诺贝尔文学奖获得者奥克塔维奥·帕斯说：死亡其实是生命的回照。在我们生命的过程，我们有着各种各样的权利去维护我们的人格尊严，那么在我们要与这个世界告别的时候，又能不能同样带着体面离开呢？

或许这在根本上不是一个法律问题，而是哲学问题。

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这个是很好的，中国大部分人还是畏惧死亡，不肯谈死后的事情

有时放弃也是一种解脱

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这个尤其对于癌症病人很重要

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Tt随风 发表于 2019-8-23 22:41
这个尤其对于癌症病人很重要

是的，很多患者最后是被禁锢在躯体里，因为癌症转移带来的并发症而口不能说，脚不能行。尊重患者的意志此时格外重要。

学习了，很受益，感谢分享

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