本文作者：倩烨
导读
2019年8月末，靶向药奥希替尼（泰瑞沙）获批用于EGFR突变阳性晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗。因此，很多病友产生疑惑：一线治疗方案，一代、二代、三代靶向药究竟该选择哪种？
2019年3月倩烨的父亲被确诊为肺腺癌，在多方考量之后选择奥希替尼作为一线治疗方案。倩烨写下父亲的治疗过程，记录自己的思考过程，为病友们的治疗方案选择做参考。在此感谢倩烨的分享。
一线奥希替尼，是我们的救星吗？
2019年3月，我爸爸确诊为肺腺癌，左下肺肿瘤确诊时大小约为10*10cm， 同时C6颈椎骨转移。免疫组化显示Ki67为70%，cmet 中-强90%，HER2（2+）。基因检测显示为EGFR 21突变，丰度78%，同时伴有TP53（44%）、GATA1、PI3KCB和ATM突变，丰度各约为7%～8%。
2019年4月中旬，开始对骨转移部位进行放疗。4月25日得到基因检测结果，决定开始靶向治疗。
在决定一代还是三代靶向药的时候，我和父母的意见略有不同。我知道三代奥希替尼对伴有T790M突变或有脑转的患者效果更好，但我家并没有上述情况。当时爸爸在哈尔滨接受放疗，放疗科医生向父母推荐三代奥希替尼，同时也提到了一代靶向药。
我记得基因检测结果是国内时间中午，我所在的美东时间午夜出来，我想自己再了解一下两种药的区别再决定，但是爸爸的骨转移导致的左肩和手臂疼痛难忍，妈妈非常心急，听医生说三代药效果更好，父母就决定用三代药作为我们的一线治疗。
我选择了尊重父母的意见，主要是有几个原因：
一是当时我认为，应该尊重爸爸的意见，这样能够让他在整个治疗过程中对自己的治疗有掌控感和主动权。
二是爸爸的肿瘤太大，也许三代药的效果更好。用药第二天，爸爸的疼痛感就极大减轻，三天后几乎没有癌痛。后来与我做医药研发的几位朋友讨论，他们和哈尔滨的医生一样，也认为奥希替尼或许能更好地减轻肿瘤负荷。
三是在基因检测结果出来前也看了一些数据，有研究称一代药耐药后不是所有人都有机会用三代药。如果这样的话，三代药的副作用低，用作一线也许对当时身体虚弱、正承受疼痛折磨的爸爸是个好选择。
四是看到三代耐药后可能有机会重新回到一代靶向药，或者一代三代联合治疗，虽然概率不是很大。
顾虑也是一直有的，因为在治疗开始后就在为三代耐药后怎样治疗做准备，看到有人在三代耐药后病理转化为小细胞癌。我一直对爸爸的肿瘤高Ki67感到担心，通常是小细胞癌的ki67才会很高，我看到的腺癌患者，包括我们与癌共舞论坛上和群里的病友们，很少有人像我家这样的高ki67。我担心奥希替尼会导致转化成小细胞癌。
此外，当时推荐奥希替尼的医生称，耐药平均也要一年后才发生，到时候会有其他的新药出来。我当时刚开始学习抗癌知识，对他的说法是有怀疑、但仍然愿意相信。现在看来，新药研发的周期可能至少是五到十年。
担心的事情还是发生了，2019年8月初，爸爸开始感到身体疲惫。在奥希替尼有效期间，爸爸脸上每天都有很多皮疹，但从8月份开始，脸上的皮疹逐渐消失了。8月19号早晨咳嗽发现痰中带血，当天拍CT发现肿瘤由6月中旬的6.6*6.7增大至8.9*7.3。奥希替尼耐药了。
与鹰哥版主和哈尔滨医生讨论后，我们决定先做两到四期培美曲塞+奈达铂化疗，放疗科医生推荐做主病灶放疗，于是二线治疗就是同步放化疗（三期化疗+22次主病灶放疗）。
其间看到FLAURA研究的结果，奥希替尼一线治疗对亚洲人群和21突变并没有显著的获益。
九月中旬的血液基因检测显示只有EGFR21突变和TP53突变，报告显示EGFR突变血液丰度为7.9%，但仍对所有EGFR靶点的靶向药敏感。
同步放化疗到十月底，肿瘤回到6.5*6.3。
11月初，父亲开始出现咳血，体感变差。我们在上次耐药后最后判断，可能是由于met高表达或者her2导致的耐药。
于是11月4日开始易瑞沙联合280/804轮换吃了一段时间，仍然有咳血，但最近一次CT影响显示肿瘤大小跟10月底相比基本没有变动。
目前在做止血，检查是否有混合小细胞癌或是否确定是met高表达导致三代过早耐药，与医生一起讨论下一步的治疗方案。
一线奥希替尼，是最佳选择吗？
现在回头来看我们一线用奥希替尼是否正确，有几个不同的假设：
假如接下来的检查结果发现真的转化成小细胞癌，也许部分是由于奥希替尼的尚未明确的病理转化机制导致，在这种假设的前提下，如果我们当初坚持易瑞沙，或许一线治疗的耐药会来得更晚些也未必。我看到过有的病例是吃一代药两三年后才出现转化成小细胞癌。
假如肿瘤在最初就是混合小细胞癌呢？我记得刚开始治疗时一位哈佛医学院的朋友就提醒过，我家的ki67很高，很可能奥希替尼把容易“杀死”的细胞都消灭，“剩下的都是杀不死的小强”。这样的情况很难说一线用三代药是否正确，因为如果不确定一代药和三代药对我们的效力的话，没办法确定一代和三代各用多少时间杀死那些容易被杀死的细胞，也就是我们一线PFS的时间有多长。
若确定是由met高表达导致，那么其实一代或三代做一线并没有太大区别，我读到几篇论文中记述的案例，一线用一代药伴有met高表达，平均也是三个月耐药，所以这条路上没有后悔一说。
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