奥西替尼耐药后续治疗，请教各位老师

治疗经过：
2010确诊腺癌

治疗方案：右肺上叶切除，10年民诺宾2次，顺铂+盖诺2次。
                 中药，监测CEA CA125 CA153 3月1次（如有升高正常范围，1月1次），CT半年1次。

2016年左肺，CEA持续上升，CT上各个医生意见不同。
治疗方案：左上叶切除。
                 事实证明，这一次的关键点毫无疑问选择正确。手术后未化疗，未吃靶向药。
                 中药，监测CEA  CA125 CA153 3月1次（如有升高正常范围，1月1次），CT半年1次。


2018-2019年3月，检测到CA125，153持续升高，Cea一直在5以下，CT一直没发现其他.
治疗方案 ：        第2次左肺切除的做基因检测，
                 结果：1.EGFR  19号缺失        p.L747_P753S                  丰度：31.75%
                           2.TP53    5号外显子     p.P177H 错义突变            丰度：75.2%
                                          MTOR
                                          34号外显子   p.M1590V错义突变           丰度：31.79%
2018年 10月1日
             逃过一劫。
             突发心梗，放了2个支架。从此开始了冠心病治疗，这个突发太危险了，幸好父亲患病后对自身很警觉，也很幸运，10.1早上放假路上没车，以前至少半小时以上早高峰，那天就10来分钟就到医院。在医院期间还发生了心跳停止。当时我10.2准备去旅游，也赶紧取消。
             我后来认为，可能是长时间的中药积累下来的，并且2次手术后，运动量毕竟会少了很多很多，平时也就散散步而已。

2019年5月PETCT检查，没发现问题，PETCT做完2天。
                  后查 CA153,CA125,CEA,结果上升趋势终止，反而下降。
                   期间未服用靶向药物。一直到9月，都是持续CA 153,125 持续下降，CEA正常范围。
                 
2019年-2020年5月
               2020年开始CEA,CA 125, CA 153开始缓慢上升，到5月份CEA 达到9.52 ，CA125 104.5,   CA153 57.9。

2020年5月20日
              治疗：易瑞沙。
             易瑞沙有效果，但是12月份开始反弹，肿瘤物指标开始缓慢上升。

2021年1月4日
             检测外周血(单独只检测790），结果发现T790M
             治疗：泰瑞沙
            效果很好，CEA ,CA125 CA153很快到正常范围。CEA首次跌到2以下，真的是神药。

2022年12月底
           全部放开的结果，尽管防护做得好，还是感染了新冠，（未打新冠疫苗，这是我目前看来比较正确的，我自己也没打疫苗），发烧，症状比较轻，很快就过去了。7天新冠。
           
2023年5月-9月
            监测到CEA ,CA125 CA153持续爬升。虽然缓慢，但是没有下跌趋势。很像第一次易瑞沙耐药情况。CT上无进展，虽然一直有说CT是金标准，但是对我家来说，检测CEA ,CA125 CA153可能会更早的发现是否耐药。

2023年 9月20日
            燃石168套餐，外周血检测。结果显示：EGFR  19号缺失        p.L747_P753S  丰度：0.07%，无其他突变，T790都没有。
            抽血期间，因为燃石的不规范操作，导致我父亲感染了新冠，这次检测发生了一件事情，以致后续埋下了隐患。

2023年10月10日，
            新冠2阳以后，症状比第一次还轻微，思想麻痹大意了。期间把母亲还传染（母亲打过疫苗，但是第一次阳，结果症状很严重。）。
            因为肿瘤指标持续上升，我们准备穿插一下化疗。期间我和父亲讨论下来，准备打一下贝伐单抗或者培美曲塞，或者2个联用。
            父亲体感感觉很好，所以自己去联系医生住院，住院那晚我没去，尽管抽血检测，但是医生尽然没有把CEA检测开单（次日才做，结果打化疗前结果不知道，化疗打了才出了结果，CEA下跌，要是早出结果，这次化疗我绝对会退后做。）。

2023年10月11日
            主治医生开了贝伐珠单抗0.1g*8+培美曲塞0.8g+卡铂500mg。我当时就提出用量太大，用药太多。但主治提出指南就这个方案，其他病人都用这个量很多次，安全云云，如果不同意就不要做了。尽管我当时也看了论坛，大多都是贝伐+培美，或者单药，
           但基于相信医生的专业性，另外考虑到才第一次化疗，所以同意了。化疗期间还同时服用奥西替尼，（当时其实CEA检测结果早出来的话，我肯定不会做，服用奥西替尼也是特意问了主治好几次，都说可以服用。）
2023年 10月20日
             白细胞超级低血小板低，找主治，住院。打升白针，上去一点点，第2天又下来，后来我把奥西停了，白细胞才上升（这个时候我仔细看奥西说明书，吃奥希替尼的白细胞会维持在最低临界线，也就意味着化疗有骨髓抑制的时候是不要吃奥西，那样会加重。）入院2天，开始低烧。
             意味着有感染了，肺炎。要求直接打青霉素抗生素，结果没同意，主治一点点升级抗生素，导致越来越严重。一周后凌晨父亲说躺下难受，呼吸困难，氧气需要开到最大。半夜医生只开了利尿剂，说早上检测B超，CT。好不容易等到早上去做B超，CT（幸好当时我坚持让护士帮我找了一个全充满的氧气瓶，在等做CT完，B超时，突然发现氧气快没，因为需要开的最大档，）直接B超不做，推车回住院部，运气不错，电梯也给力。检查显示心衰。
              这下主治急了，然后会诊。上美罗培南，新活素。人才一点点好起来。胸水也退了下去。
2023年11月11日出院。
              这次化疗到心衰 整整1个月，期间其实有几次机会，但没有把握住。导致后续的治疗将会非常困难。
              出院前又燃石血检168，结果显示：EGFR  19号缺失        p.L747_P753S  丰度：0.07%，无其他突变，T790都没有。
             两次的血检结果，尽然连丰度都是一样。

2024年3月27日
             换主治医生。
             胸水逐渐多起来，虽然还没有感到胸闷，但从上次化疗心衰后，就只能用奥希替尼维持。CEA CA153 CA125也一直持续上升。准备住院抽胸水以为下一次治疗做参考。
             治疗：住院7天，共抽水1450ml,灌注0.2g贝伐单抗。
             神奇的事情又出现了。CEA尽然在住院那天又下跌了从22.5到16.5，CA153 CA125还是上升。
            
        
2024年4月4日
           燃石168 胸水检测出结果：
           
         
         
         


                           BRAF 基因：p.V600E  推荐2药联合
                           EGFR 基因：19 p.L747_P753delinsS   
                           MSH6 基因：p.Q344*
                           TP53 基因：p.P177H
                           JAK1 错义突变 10 c.1190C>T p.Ser397Phe 12.20%
                          PTPRD 错义突变 28 c.2589G>T p.Lys863Asn 22.38%
                          SMAD4 错义突变 10 c.1247G>A p.Arg416Lys 6.01%

         请教各位老师，BRAF v600e那应该是达拉非尼+曲美替尼 2药联合，EGFR 19,奥希替尼（或者1代易瑞沙还是特罗凯？，现在T790虽然没检出来，之前是有T790血检，那目前是否存在790假阴？易瑞沙比特罗凯副作用小，如果选易瑞沙，那么是否容易脑转？毕竟第一次易瑞沙只吃7个月，BCL2L11（BIM）基因 2 号野生型是导致易瑞沙1代耐药快的问题吗？）。
         3药联合剂量问题，如果是奥西+达拉非尼+曲美替尼，那么奥西是否需要减量（比如吃5停1或者60mg/天？），达拉非尼+曲美替尼的剂量选择？
         去年10月的化疗剂量太大，联合太多导致的心衰，目前心衰控制住，但需要服药，体力比以前差多了。
        目前服用药物：奥希替尼 80mg/天，达格列净片+螺内酯+呋塞米+沙库巴曲+富马酸比索洛尔+阿司匹林+阿托伐他汀。
       谢谢！
         
           @keenman @申医生 @地狱老师 @阳光～ @包大大