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作者：闵
现如今手机媒体将信息传播的速率进一步提升，给众多网民带来了铺天盖地、各种各样的消息。广大抗癌战友们也不例外，抖音会主动推送抗癌相关，其中最为吸引眼球的莫过于一些中晚期患者幸运地接受手术的消息，这无疑让很多暂无手术机会的病友仿佛抓到了救命稻草，四处打听哪里可以给晚期患者做手术。
可各位是否想过假设晚期手术毫无风险又能延长生命，为何当下大多数医院还不推广，难道真的是手术技术有限？本篇就简单为各位梳理此间利弊，望能帮助各位客观冷静的看待“晚期手术”这件事。
大家对于手术二字的渴望基本都是源于对治愈的渴望，希望通过手术将肿瘤切除挖去，感觉体内没有肿瘤存在了离康复也就不远了。大多数人对手术的认识也只是类似拿把刀子挖土豆上烂洞，评估医生手术能力以及手术获益的标准基本就是能不能从手术台上活着下来，只要能给开刀、能从手术台上活着下来，那就是高手就是手术成功了，可是真的有这么简单吗？
肿瘤和土豆上的烂洞终究是不同的，土豆本是死物，烂洞多了多挖几次就好，人却不能没有限制的切除，并且癌细胞极其狡猾，哪怕被切除后仍可能再次复发转移，因此不能将手术看成是一锤子买卖，眼光要更加长远，结合后期的复发率或者更直接的总生存率来评估。
举个例子，2012年曾有统计I-III期非小细胞肺癌患者术后不做辅助化疗巩固的两年生存率依次为96.2%（IA）、85.8%（IB）、64.4%（II）以及57.5%（III），仅以两年为限就能看出从I期到III期的总生存率是下降的，若II-III期患者术后做了辅助化疗，2年生存率则提升至82.0%（II）与76.4%（III）[1]，即表明手术之后再辅以化疗巩固能延长患者的生存期。
这组数据告诉我们手术并不是终点，一刀并不能解千愁，安全下台反而只是起点，评估手术获益最终还是要看总生存期是否有延长。
通过前文，大家应该认识到评价手术并不仅仅依靠眼前可以看到的结果，还要从长远结果来评价是否有手术价值，是否可以延长患者的总生存期。
我们先看两个例子：
1 2007年一项随机对照研究[2]给579名IIIB期非细胞肺癌患者进行化疗（现在称之为新辅助化疗，即术前化疗），其中有353（61%）名患者化疗有效见肿瘤缩小，有21名患者因某些原因被排除，其余332名患者随机分配至放疗组与手术组（放疗组不接受手术，手术组仅手术），实际接受放疗154名，实际手术154名。
结果手术组有62名患者未能完全切除而接受术后放疗，5年总生存期方面放疗组vs手术组为17.5个月vs 16.4个月，5年总生存率方面放疗组vs手术组为14% vs 15.7%。整体而言，两组间在生存期方面效果无显著差异，手术并未延长IIIB期患者的生存期。
2 2009年另一项随机对照研究[3]对入组的III期患者先进行化疗与放疗治疗，再将治疗后无进展的患者1:1随机分入手术组与放疗组（即患者不接受手术而是将放疗总剂量补足至61Gy），手术组共202名患者，放疗组共194名患者。
5年生存率方面放疗组vs手术组为22.2个月vs 23.6个月，5年时存活患者数量方面放疗组vs手术组为24名vs 37名，两组数据均无显著差异；手术组的优势主要体现在PFS方面，5年时手术组仍有32名患者未复发，而放疗组仅有13名，大部分都在1年左右复发或出现进展；手术组有16名患者因治疗原因而死亡，放疗组仅4名。
另外，部分IIIB期患者可能由于非技术方面原因切除不干净，而这种不完全的切除可能会导致总生存期减少[4]。
至此，我们需要形成的观念有两条：
1.手术成功与否不仅仅是看能不能活着走下手术台，长久的生存期才是更加需要关注的评价标准；
2.手术相较于其他治疗方式并不一定能延长IIIB期及以后患者的总生存期，对这部分患者来说，若切除不完全，说不定还适得其反。
本文的主题是探讨晚期手术的可行性，上面的内容不是要直接给出否定结论，而是先给大家建立最基本的风险意识，认识到问题的核心关键在哪里，在这个基础上再去讨论晚期手术才有价值。
现在我们能理解分期越靠后、转移灶越多的病人接受手术的获益越少、各项风险越高，但随着TNM分期标准的应用加深与更新，也有那么一部分幸运儿虽然在分期上属于IV期却仍可从手术中获益，只是需要满足一定的条件。
今年3月发表的一项回顾性研究表明对于M1a且TN不限的患者来说，接受手术要比不接受手术有更好的5年总生存率[6]。
在此提醒各位一点，这些研究以总生存率为主要终点，没有重点讨论另一个受到病友们关注的问题——复发时间。个人根据上述研究里的5年生存率数据反推，5年生存率都已经只有13%-25%左右了，那便意味着大部分中晚期患者术后保持不到5年便会复发，可能集中在一两年左右复发，大家应该予以重视及考虑。
总结
通过这篇文章，希望各位明白手术并不是简单看能不能活着从手术台上下来，对于适不适合手术、应不应该手术要从更加长远的角度去评估。
IIIB期及以后的中晚期患者确实并非完全不能做手术，只是有些需要配合术前新辅助治疗，或满足特定的条件，如IV期患者仅限M1a类有对侧肺叶癌结节的人群，这类人群做手术至少不会带来更差的后果。
在日常的咨询交流中，我还接触过一类中晚期的病友，他们不一定对手术获益有啥具体认识，只是单纯的想从长期化疗中逃离才对手术有执着，想着做了手术就可以不再化疗了。很可惜，即便临床经验确实对特定的中晚期患者支持可以靠手术，但术后辅助化疗巩固却仍是逃避不了，否则生存期方面可能会让人失望[4]。
望各位按住心中躁动，不要看见短视频、论坛帖子上有晚期手术的患者就蠢蠢欲动，不适合自身的手术也许会带来难以接受的后果。
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参考文献 1、Lin Z Z, Shau W Y, Shao Y Y, et al. Survival Following Surgery with or without Adjuvant Chemotherapy for Stage I–IIIA Non-Small Cell Lung Cancer: An East Asian Population-Based Study[J]. The Oncologist, 2012, 17(10): 1294-1302. 5、2、Van Meerbeeck J P, Kramer G W P M, Van Schil P E Y, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non–small-cell lung cancer[J]. Journal of the National Cancer Institute, 2007, 99(6): 442-450. 6、3、Albain K S, Swann R S, Rusch V W, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2009, 374(9687): 379-386. 7、4、Bott M J, Patel A P, Crabtree T D, et al. Role for surgical resection in the multidisciplinary treatment of stage IIIB non–small cell lung cancer[J]. The Annals of thoracic surgery, 2015, 99(6): 1921-1928. 8、5、Yang C F J, Gu L, Shah S A, et al. Long-term outcomes of surgical resection for stage IV non-small-cell lung cancer: A national analysis[J]. Lung Cancer, 2018, 115: 75-83. 9、6、Tönnies M, Pfannschmidt J, Bauer T T, et al. Metastasectomy for synchronous solitary non-small cell lung cancer metastases[J]. The Annals of thoracic surgery, 2014, 98(1): 249-256.
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