肺腺L861Q治疗两年半，请教下一步治疗方案

患者我妈，2020年7月确诊，现74岁，女，153CM，53KG，偶尔血压偏高，无其他基础疾病。
2020.07月通过颈部淋巴穿刺确诊肺腺癌3B期（L861Q+Tp53+RB1）；
2020.07.29开始服用阿法替尼；
2020.12.22 复查显示胸部病灶缩小，颈部淋巴结消失不见，进行胸部原发灶切除手术，术后继续服用阿法替尼；
2021年3次影像复正常；
2022.03.17复查，颈部淋巴结复发转移，其余正常，继续服用阿法替尼；
2022.07.01 复查：1.胸部就复发4.1*2.2CM软组织阴影；2.右侧心膈角区见大小约1.4*0.9CM稍低密度结节影；3.左侧锁骨上窝、纵隔内及双肺门见多个稍大淋巴结，大者短径约0.9CM。继续服用阿法替尼；
2022.07.07日改吃奥西；
2022.08.11日CT复查：1.胸部复发的4.1*2.2CM软组织阴影一点尺寸都没有变化；2.右侧心膈角区的结节从1.4*0.9CM增大到1.4*1.7CM；3.淋巴结除了上次的左侧锁骨上窝、纵隔及两侧肺门有多个稍大淋巴结外，这次还新增气管隆突下淋巴结较前增大。
2022.10月10日头部增强MRI、颈胸腹增强CT复查：头部正常，腹部正常；1.胸部复发的4.1*2.2CM软组织阴影一点尺寸都没有变化；2.右侧心膈角区的结节从1.4*0.9CM增大到1.8*1.1CM；3.淋巴结除了上次的左侧锁骨上窝、纵隔及两侧肺门有多个稍大淋巴结外，这次还新增气管隆突下淋巴结较前增大。
2022.11.2日，停奥西，第一次化疗：培美7个+卡铂3个+贝伐4个
2022.11.26日，第二次化疗：培美7个+卡铂3个+贝伐4个
2022年5月用外周血和颈部穿刺的淋巴组织都做了基因检测，跟确诊时一样，只是丰度有点变化，还是L861Q+TP53+RB1。
总结：2020年7月确诊后服阿法4月+2020年12月降期胸部原发灶切除后继续服用阿法19月+2022年7月7日停阿法替尼改服用奥西4月+2022年 11月2日停奥西上培美+卡铂+贝伐化疗+2022.11.26日第二次化疗。
两次化疗应该是有效的。从体感来看，咳嗽有缓解，嘶哑的声音有恢复；CEA从11.2日的71降到11.26日的22。
马上该第三次化疗了，但近期疫情传染性特别强，我妈也没有打疫苗，我想请教一下各位大咖，我想让妈妈吃回靶向药物，有以下几种考虑，请大咖们帮我分析指导一下！！！！
一、吃回阿法：7月初换奥西时妈妈肺部进展，到现在阿法差不多停了5个多月了，中途换了奥西（无效）+两次化疗（有效），希望阿法能复敏，重新吃回阿法替尼40MG（原来吃的30MG,6月吃了40MG一个月感觉无效）；二、换成达克：好多EGFR少见突变的人脑部进展了从阿法换成达克替尼有效，但我妈是肺部进展，感觉达克替尼也不太适合；三、换成一代的易瑞沙或特罗凯；都说L861虽是EGFR的少见突变但是首先还是EGFR突变，而且以前没有阿法替尼的时候，一般都是先一代的。现在能不能换一个思路，吃了二代以后，再倒回来吃一代。4.联药方案：2022年5月用外周血和颈部穿刺的淋巴组织都做了基因检测，跟确诊时一样，只是丰度有点变化，还是L861Q+TP53+RB1，没有测到MET，也不知道联280或者是184。关键是联药吧，要有一个主用药物，到底是用一代联还是用阿法达克联。

                               
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你家的耐药点就是rb1，最关键的问题就是需要化疗联合靶向药物有效率更高，你一直做的就是化疗单独使用或者靶向药物单独使用，需要联合的，建议第三次化疗+30mg阿法替尼尝试更好

第一二次化疗体感来看，咳嗽好转了，嘶哑的声音恢复一点了，CEA也明显下降，感觉是有效的。如果第三次化疗+阿法治疗的话，即使有效也不敢说阿法复敏，暂时不考虑这种方案组合。

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@阳光～ @包大大 @申医生 @keenman @柳叶刀 请帮帮忙看一下，后面我妈还能吃上靶向药物吗，真是没️思路了

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只能说一下我的想法，我会考虑达克，这会即使脑部没问题，也得考虑下入脑好的靶向药，我应该会试试达克单药，或者达克联合卡博

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达克替尼并不是单纯入脑版的阿法替尼，只是大家这么叫，两个药物还是不太一样的，虽然都是二代药，跟肺进展还是脑进展只能说要入脑浓度上有一定的关系而已。
我如果是你的话，可能会选择试试达克，就和有些人奥希无效用伏美有效一阵子类似，因为药物结构 点位ic50会有差别～
rb1 tp53一直都在 混合是有可能的 不过将来再考虑这两吧

                               
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阳光～ 发表于 2022-12-15 23:50
只能说一下我的想法，我会考虑达克，这会即使脑部没问题，也得考虑下入脑好的靶向药，我应该会试试达克单药，或者达克联合卡博

谢谢阳光的回复，我先选择试下达克单药

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包大大 发表于 2022-12-15 23:59
达克替尼并不是单纯入脑版的阿法替尼，只是大家这么叫，两个药物还是不太一样的，虽然都是二代药，跟肺进展还是脑进展只能说要入脑浓度上有一定的关系而已。
我如果是你的话，可能会选择试试达克，就和有些人奥希无效用伏美有效一阵子类似，因为药物结构 点位ic50会有差别～
rb1 tp53一直都在 混合是有可能的 不过将来再考虑这两吧

10月底的时候，我妈奥西无效，当时也很纠结Rb1和TP53会不会转小，培美化了两次后，还好感觉有效。应该要尝试一下达克，希望达克对肺部的控制也有效。

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包大大 发表于 2022-12-15 23:59
达克替尼并不是单纯入脑版的阿法替尼，只是大家这么叫，两个药物还是不太一样的，虽然都是二代药，跟肺进展还是脑进展只能说要入脑浓度上有一定的关系而已。
我如果是你的话，可能会选择试试达克，就和有些人奥希无效用伏美有效一阵子类似，因为药物结构 点位ic50会有差别～
rb1 tp53一直都在 混合是有可能的 不过将来再考虑这两吧

不知道有没有用过阿法后，达克对肺部控制也有效的案例？我也去查查阿法和达克的差别。

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郁闷的是，我妈今天第二次化疗结束第21天，本来今天早上去入院进行第三次化疗的，结果核酸报告阳了

                               
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