医药代表篡改基因检测报告骗取医保基金？！这些问题更...

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作者：左手曦月右手清阳

大年三十那天，媒体的朋友问我：

国家医保局1月29日的公示显示，著名跨国医药公司阿斯利康（肺癌靶向药奥希替尼/AZD9291的娘家）医药代表涉嫌篡改肺癌患者基因检测报告、骗取医保基金。

换做大家更容易理解的话语解释就是，对于EGFR基因突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，目前只有：1.一线治疗和 2.一线治疗耐药进展，且经检验确认存在EGFR T790M 突变的患者可以用“医保价格”购买奥希替尼。而阿斯利康公司的医药代表篡改了基因检测报告结果，使原本不应享受医保支付的患者，用上了医保结算。

对此，阿斯利康公司在自己的公告中称，早在2021年8月就已经在内部合规检查中发现个别医药代表存在篡改检测报告骗取医保基金的情况，并且已经严肃处理，并主动上报医保机关。

当然，这与国家医保局声明的“群众举报”信源口径并不一致。而且微妙的是，阿斯利康的公告发布时间是在1月28日，恰好在国家医保局公告发布前1天。这俩时间点安排得也是发人遐想。

尽管过年的彩头冲淡了公众的注意，使阿斯利康的公关部门获得了舆情降温的时间差，但随着媒体人在节后复苏，公众对“医药代表篡改基因检测报告骗取医保基金”的讨论也开始愈演愈烈。

一些激愤的公众认为，这是医药代表谋财害命，在患者不知情的情况下伪造基因检测报告，引诱无法从奥希替尼中获益的患者花了冤枉钱。

这无疑是最坏的推论：作为医药生态链条上最弱一环的患者，成为了为人鱼肉的对象。

也有一些略通门道者认为这是医生、医药代表和患者三方的默契与合谋：三方均在利益链条上有所收益，只有社保基金被揩油。

而今，案件的细节爆料已在网络空间中被清理殆尽，我们对究竟发生了什么无从知晓，只能凭着几分合理想象试图网络破案。

事件背后的真实与猜想

但在做出价值评判之前，我们首先要了解，奥希替尼这款靶向药与EGFR阳性患者之间的互动模式，或许并不像很多局外人臆想的那般简单粗暴：没有测出特定基因就无效。

与癌共舞论坛超级版主Keenman在解析这一事件时强调：

1. 医保适应证要求如果EGFR突变患者是在二线治疗中使用奥希替尼的话，需要有T790M突变才可以医保报销（一线使用则不要求）。

2.二线治疗时进行基因突变检测，有些患者因为病灶位置或身体状态的原因，不能采用CT引导穿刺取得病理、进行病理组织的基因突变检测。此时，这些患者只能用静脉血进行基因突变检测，而静脉血标本的基因检测本身就存在30%左右的假阴性几率，也就是说，明明有T790M突变，却没测出来。

对于这30%的假阴性患者，往往使用奥希替尼有效，却因为缺少基因检测的证据，而无法“走医保”购买奥希替尼。显然，这些患者会有强烈的意愿不断寻找存在T790M的证据。之前也出现过假阴性患者以PS的基因检测报告报销奥希替尼的真实案例。

3. 由于奥希替尼这种EGFR第三代靶向药的化学结构与一代药（以吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等为代表）和二代药（以阿法替尼、达可替尼为代表）不同，与靶点的结合方式也不相同，因此在很少量的患者身上，即使真的没有T790M突变（而不是像第2点所说的发生“假阴性”），使用奥希替尼也会带来临床获益。

比如有的患者一代药并未完全耐药，但为了增加脑组织和脑脊液中的药物浓度、进而控制脑部转移灶，一代药换用三代药也有疗效。但因为此时使用奥希替尼已经不是一线用药，如果想要走医保，也要找到T790M突变的证明。这就会使部分患者陷入“郑人买履”的困境。

如果大家看懂了上面的逻辑，就不难理解：患者并不一定是医药代表篡改基因检测报告的受害方。用药的机会和减轻的医疗负担，对每一个癌症患者来说，都是求之若渴的。

我认识的一位老师，使用奥希替尼治疗肺癌脑膜转移已有三年之久，这期间药物效果良好，病情控制稳定，但由于他的血液基因检测一直为T790M阴性，所以始终无法享受医保报销待遇。

这三年间，老师都只能从各种灰色渠道获取奥希替尼的原料粉末，承担着经济和药物纯度的双重风险。

对于这样的患者来说，二线使用奥希替尼可医保报销的医保适应证很容易让人心生不平。

当然，医疗保险遵从大数法则和公平性原则，其制度设计必然是考虑大多数患者的共同需求和基本权益保障。因此，难免在个案中发生现实需求与制度设计间的断裂与真空。

但在被困在个案中的患者看来，通过种种自力救济的方式享受奥希替尼的医保待遇，似乎是对制度局限的一种人为修订。

评价这件事，可能像癌症治疗一样复杂

我们不应否认，这样的行为在法律上构成诈骗。当数额足够大时，参与者应被追究刑事责任。

我们也应当知道，这样的行为虽然看上去没有伤害某一个个人，但其侵害的法律利益是社保基金的合法使用和医保制度的依法执行。我们即使作为同病相怜的患者群体，也无法代表国家去宽恕和原谅这样的行为，因为社保基金是一个14亿人共有共享的盘子。

但是同时，作为患者的我们、同是在癌症这场残酷的鏖战之中寻求出路的我们，或许能够对另一些患者的行为，有些许的理解。

另一方面，很多公众在看到医药代表伪造基因检测报告骗取社保基金时，会捎带手地骂上几句医生，并理所当然地认为他们也是助纣为虐、狼狈为奸的合谋者。

然而，更有可能的现实是，对于医生而言，医保基金是一个抽象的存在，而眼前活生生的患者却正因医保适应证的限制，嵌顿在奥希替尼治疗费用的困局之中。

此时，如果医生决定睁一只眼闭一只眼、让患者的生路更宽一些，虽是一种充满争议的价值选择，却也不应被简单理解为草菅人命、唯利是图。

毕竟，医保制度存在的根本目的，是为了救治，而不是拒绝。

在我还背负着母亲癌症治疗的负担时，也曾遇到医院自制的药剂无法走医保，但却对某些癌症治疗的并发症有着明确的疗效（比如用于缓解用药后皮疹、手足综合症的软膏、洗剂等）。此时，有些医生会考虑患者的经济状况，将该药剂的收费项目变为某一项检查操作，使患者可以以医保价格结算。

现在，这样的变通在医保基金诈骗的语境下，被称为“串换药品、耗材、诊疗项目”。但如果旁观者们有一日身处这种情形，或许更容易理解其中为医者的那份善意的初心。

受益于医保，更要捍卫医保

当然，对于这整件事情，国家医保局和法律的态度是非常鲜明的。

作为律师，作为与癌共舞论坛版主，作为医保基金的参保人，我同样坚决拥护对医保制度的捍卫，只是希望基于自己对肿瘤患者生态的理解来提醒大家：

这或许会是一个在饥寒交迫之下偷吃了面包的故事。对它的评价可能像对癌症的治疗一样复杂。

但无可否认的是，我们既然受到国家医保制度的庇护，从强大的医保谈判和庞大的医保支出中获得药物的可及性和续展生命的希望，就必须坚定地成为医保制度的守护者，不能以各种钻空子的行为去瓦解、削弱它的根基。

在经历疫情的冲击后，医保基金正面临着空前的压力。2022年，医保基金使用方面很多擦边球式的行为都将被严格追究。这和国家在经济下行周期加强对企业和明星网红的税收稽查是同样的道理。

患者和医生朋友们都要对此格外谨慎。

在过去经历过交通事故或斗殴致伤的朋友或许会有体验：

到医院就诊疗伤时，医生会告诉你，如果是交通事故或被第三人打伤，就不能使用医保结算，而是要事后向责任人追偿。但显然，追偿能否成功是不确定的，个别医生可能会建议你隐瞒第三方侵权的事实，只说是自己不慎受伤，从而可以在交费时直接使用医保结算。

但现在，类似的行为将被认定为诈骗，相关患者和医生都将被追究责任。前面提到的“变通”诊疗项目性质的行为同样如此。

因此，大家与其八卦基因检测报告篡改案的内幕，不如更多地关注自己的医保使用行为。如果出现以下这十大被重点监察的情形，都有可能被认定医保诈骗：

对于医保定点医院及医生：