版主病例讨论（三）———胸水处理及白蛋白补充

病例

病人基本情况

2016年07月06日：CT左肺原发1.5cm*1.1cm，双肺转移，右下肋骨转移。样本取自EGFR检测结果为L858R突变，样本取自右侧肋骨组织，但组织样本不足，只检测了EGFR。

治疗方式：易瑞沙

2016年08月11日：CT左肺原发缩小。

易瑞沙有效

2016年11月12日：CT左肺原发稳定，右侧肝转移加重，淋巴结增多。

分析：cea下降且原发稳定，说明易瑞沙有效；但是肝转移，ca199上升，怀疑有CMET扩增。当时看到吴一龙有易+280的最新临床，同时老马建议试药联合280

治疗方式：易瑞沙+280（200mg bid）

2017年08月16日：cea触底反弹

分析：逐步进入缓慢耐药

2017年10月12日：CT左肺原发缩小到0.8*0.8cm

分析：cea连续上涨5个月，提前介入，联合1120延缓耐药

治疗方式：易瑞沙+1120（140mg）

2018年01月10日：CT左肺原发缩小到0.7*0.7cm

治疗方式：易瑞沙

2018年04月20日：肿标持续增长12个月

治疗方式：化疗（培美+卡铂）

2018年07月20日：体感提示右侧肋骨有轻微疼痛

治疗方式：易瑞沙（1.5片）+二甲双胍

2018年12月04日：左肺部分结节增大，双侧腋窝淋巴结增大

治疗方式：阿法替尼（吃五停二）+1120（120mg）

2019年04月17日：判断阿法替尼缓慢耐药，提前介入穿插化疗，此次试药低剂量吉西方案

治疗方式：化疗（吉西+贝伐）（2+1周期）

2020年03月12日：CT显示右侧淋巴结增大

治疗方式：化疗（力比泰+贝伐）

2021年04月08日：右侧肋骨骨转移疼痛，骨转移出现右侧背部大包。右侧出现中等量的胸腔积液，约5cm高。穿刺活检右侧肋骨，FISH基因检测送检

治疗方式：奥西替尼+280（250mg bid）

2021年04月23日，肋骨疼痛缓解，胸水增多，气紧症状，右侧胸腔积液长到10cm，预计2000cc

治疗方式：白紫（100mg）

2021年04月28日：FISH检测报告，结果提示右侧肋骨组织，未有Cmet扩增。

治疗经过

问题

1.L792H和C797S丰度可能达到耐药门槛，但是为何是单侧局部耐药，而不是全身进展，是什么原因？

2.骨疼痛缓解，撤掉止痛药，判断白紫贝伐化疗有效，但是胸水却翻倍了，啥原因？ca125指标继续暴涨，是否和胸水存在保持一致？

3.胸水该检测哪些指标？

讨论

keenman

1.你家的各种肿瘤标记物虽然都挺敏感，但对照CT影像结果看，和CT影像并不同步，而且也并未与治疗方案以及临床体感同步，尤其是CEA、CA153这两个，虽然有变化，但没有同步趋势性的变动。而CA125的趋势性增长也是在2020年底因为胸水而引起的，所以我觉得你家的肿瘤标记物可以测，但不能以此作为判断一个方案是否有效的依据，更重要的是要看CT影像和病人的临床体感；

2.目前情况下，采用的白紫联合贝伐的化疗方案，如果有效的话，再结合上抽胸水灌注的方案，后续胸水会被吸收；

3.你现在要考虑的是，白紫联合贝伐之后的治疗方案，毕竟也不能一直用白紫联合贝伐方案，一个是考虑21突变的三重顺式突变，是否能入组JNJ-372的临床，尤其是这个JNJ-372联合拉泽替尼的临床，另外也可以考虑像我家这样，考虑白紫联合免疫之后，再考虑免疫联合抗血管生成靶向药比如乐伐替尼；

4.后续可以单药或联合维持的靶向药并不多了，如果想尝试的话，在病情稳定期，可以考虑采用乐伐替尼联合一个以前有效的EGFR靶点的药物（比如2992）。

玲玲

每次肿标和影像不是呈正相关，但是125和153在近期涨幅挺大的，我不觉得在肿瘤的治疗过程中肿标是能单独监控哪个部位、哪个脏器。

Harry

我家肿标挺敏感的，和体感基本吻合。

恬然

影像金标准。

Harry

影像一致，和肺部淋巴结转移正相关，原发一直就没动过。

玲玲

胸水的基因检测没出来之前，白紫+贝伐，注意毒副作用的管理。丢失这么多胸水，注意补充蛋白；氧气吸入；我感觉药都用遍了。我记得你之前说阿姨用贝伐血管差很多，化疗后回到靶向上，还是达可替尼或者特罗凯+抗血管生成，安罗小剂量或者乐伐。

Harry

怎么补充蛋白？什么方法比较有效？

玲玲

前两天听你说阿姨吐，缓解了么？如果食欲好的话你就通过饮食给，或者给蛋白粉，蛋白低的话输人血白蛋白。

Harry

缓解了，目前每天在做的方式:  瑞能+ 立适康蛋白粉+ 海参+泥鳅汤+法新+Life Extension 乳铁蛋白，有更好的补充请不吝赐教。

恬然

都有乳铁蛋白的话，个人觉得蛋白粉可以不用了，乳铁蛋白更容易被吸收。

Harry

只有泥鳅汤是近期化疗新增的，其他我没动，日常也是这么补的。身体这几年越来越差了。

玲玲

关于蛋白，鸡蛋白一个含7g蛋白质，200ml牛奶也是7g，两根手指那么大的瘦肉也是7g，胸水丢失这么多，尽量多吃。

恬然

多线治疗的病人肠胃消化功能多少会受影响。

碟子

1.从你家的治疗史来看，我觉得你家的治疗，一代靶向用的时间那么短，然后280有效。整个过程，看来异质性长期存在。只是随着治疗过程丰度高低而已。

2.从你的治疗过程来看，异质性的病灶一直没有查出来或者你的肝部转移有问题，或许随访没关注。

3.所以建议你的腹部，全脊椎核磁、骨部再查一下，还有其他的异质性病灶有没有？能不能局部处理？

4.现在有可能就是异质性基因+再加上各类靶向耐药的基因混杂在一起。

5.按这基因可能性治疗建议

• 靶向+MET
• 化疗
• 靶向+抗血管生成剂
  

三种的治疗方法都是短期有效的，只能采取轮换间歇，打压不同的基因的办法。至于某一种靶向药，你因为你的治疗是太长，你家的有效性，你家自己最清楚，还是自己来判断。

6.上述治疗方案尝试无效后考虑化疗+免疫。

本讨论非专业医护人员进行，不作为医疗指导，仅供参考。