马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?
' Q2 x! C# K# T. Q4 m8 {$ r7 o& }
8 v$ C+ M! q' n8 g% z) w n3 k 1. 速速思考:
) S1 w. a7 b9 P" u8 G [ 发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?
+ |$ p" |+ G N; Y6 u( I
8 D9 E) w7 Y c- a1 ^/ K 2. 是感染性疾病吗?5 i( b( y( N( n4 ^" R
①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?
; c2 p. N7 [2 j2 @ ②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?% F( U* B8 S" O9 T8 ]6 S
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?2 b5 S# I2 N) i/ N/ p* M: f, k/ g( Z( ^, x- p
& i8 u) X6 \! u% s 3. 是非感染性疾病?
' x c& Z% b1 v; ^; u5 E 药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。! e! Q8 L2 E ^- O
# @8 x$ P$ u' m) y7 D5 t5 R2 ~, J
4. 有无生命危险?) U, h! z8 d0 o G0 s& @: i
肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。
$ q3 ]) }! z$ |% h( l
& u+ P U) K5 b0 A5 W6 p+ J 收集临床资料,确定发热原因& j, c! K3 d7 G0 g( q' q
首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。) g2 ~8 E$ \* B1 s7 Y
体格检查:" O( I1 T* b' [% @3 V9 ~% m3 b
(1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。4 ]8 a( ?* L, i4 q& N& i% V
(2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。8 S+ V9 _' n! k
(3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。- E- a0 H' M% a( v* b% x
(4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。
6 @ h( b/ G& t+ [4 c* u) i; c (5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。
" w9 W& b; [; {! N2 C+ M$ s 实验室检查/ } N4 @& V& ^" I5 M* l
(1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
( E# [; D, A5 g (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。
% ^: C$ h$ ]9 J6 p9 [$ \ (3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。
$ c* T8 p0 V+ V6 [ (4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。
/ H0 G- F- f q/ c. G' t7 w) t (5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。) s+ S$ K% _8 ~3 K; ~# `
影像学及特殊检查& ^5 O1 g" _" |" G
(1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。2 W7 |3 @ D, }# H' P; b3 ^
(2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
; Q9 L( [& [9 `. h (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
3 A- [% y) ^ q0 m& J, y) G (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。) K! e9 B+ ^' l0 B
(5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。
5 Z1 N/ n8 r2 i! _3 e p6 J (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。# s3 X3 L( J! G) m2 @3 e
(7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
) J; O( H9 N& S5 s# N `! m# Y4 c (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。
" f6 I/ ?& h" g' E9 e
( C5 W/ K4 E$ h- O& z& h n4 g( V 最后,如何处理?. @9 Y/ R8 I" }; i
基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。
% ^) S w7 g) H: E/ D 发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。( |# J. }- b8 s
一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。$ N/ X- o( l+ X2 l: T
一般处理:9 B" S! ^3 ?$ F( q
根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:! ~4 m9 C! J+ `# [" z. Z
(1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。
6 X' y- J" h+ C1 w! [ (2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;
6 |7 j" i4 Q H; y" u (3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。
2 g$ M& U7 I5 T# K3 u9 ~$ l1 T 针对感染性发热的处理原则如下:" k' O9 p6 w. R0 O2 D
导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。
{7 a/ ~7 L; X l+ ^& g4 r6 B# k 发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。
, G2 i0 d' m1 ^/ j [ 出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。
6 X# K z$ l* [8 t( l, q( ] 如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。/ B! X i) \' v5 ~
如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
* z9 A* u; A# a原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
|
|
|
共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
累计签到:1015 天
连续签到:12 天
[LV.10]至尊爱粉
尚未签到
累计签到:393 天
连续签到:3 天
[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
|
用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
|
|
累计签到:1 天
连续签到:1 天
[LV.1]初来乍到
尚未签到