马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China(BOA)”会议于2014年7月11~12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座,江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述,幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容,以飨读者。2 F$ }5 d8 j% Z8 X7 p- f
# r6 x8 j" r: ]" ~0 _3 c
4 J' f1 r0 x, q( u% M% |
: y7 q8 T2 N: z- U9 }2 f# L9 Y: A* e
* T8 O/ e% G9 f8 J% c( k
8 t! B" _7 _, N6 `7 ]3 G# ?: J1 h, F9 J) u) J ]# n. N
2 Y) q2 M2 }) K1 L6 ~. m- p: U' R7 }! [5 g
0 t( Y6 @5 G0 t% g9 n1 G( a
乳腺癌这50年的发展很迅速,从早期肿瘤的发现,早期诊断,基因检测,到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大,而是改良根治术代替传统根治术,保留乳房手术已成为优先的选择,术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。
; M* X) X8 f; I! [
4 H6 U; k) S0 G, o4 r; T( b8 H! D$ j! r2 Q* E, j
! G! o6 `3 m% M9 e% f
/ T- B. b+ f' z$ n% `% ^3 ?乳腺癌外科治疗进展) D K' b2 d& ?
7 V' |8 n1 }; q: j2 x, k. f3 j# ?
3 o' |7 N8 Q) b1 M5 S) N: W
. b" i, ]/ H E. G
: ~9 F* N* h! m50年乳腺外科治疗历史回顾,对于接受手术切除治疗的患者,原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。那些接受大范围切除的长期存活的患者,幸运的是活下来,不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后,她的生活质量很差。事实上,乳腺癌治疗从100多年前,坚持以“切干净”为主,总是要强调切的要彻底一点,但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好,所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。+ B$ P2 F( n+ K$ ^$ e8 A
1 i) t* a! Y7 m( ?% j4 ~5 @7 `
; I" B. e$ W$ ]* d/ v9 m6 @' T a
, y7 S* C3 v4 y
4 j J$ b0 Q2 H8 M0 V1 e! ?# a对腋窝前哨淋巴结阴性的患者,有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究,这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者,能够代替腋窝淋巴结清扫,使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫,回答“不是”。对于1~2个前哨转移的患者,不做清扫也可以,这来自于一项称为Z0011的临床试验,它研究前哨1~2个转移患者的总体生存和无复发事件,前哨和腋窝清扫组并没有差异。但需要指出的是,研究选择了一些肿瘤较小,并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究,因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以,解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准,研究结论用于临床不可以断章取义。1 C5 A2 P1 K9 n4 B" n) @% X
2 |% k" [( U2 Y( v
( M( [7 p' Z9 i5 b) u2 x) u: T1 q0 Q- V" ^: n
6 |1 y0 h, ?* G% W" m1 a3 N另外提到新辅助病人是否可以前哨,当然可以,但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出,治疗前临床腋结阳性的患者,在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫,也许可以判定治疗后的腋结状态,但是一定要明确地是,这类病人是腋结阳性的患者,如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话,原则上应该做腋清扫术。# r: c& k. e- E% c0 O" t
, S# ]8 H4 V: N5 J i: k2 c2 `! F* k5 q. e/ y
|9 p! L4 d% U- o
, R, M( x8 A; |5 G6 |5 o
乳腺癌放射治疗的进展% Y/ I M% y8 F- }2 @
. v7 R/ J# }; N M3 D) U4 m, e, K- I+ m0 W1 I
( n* Z- }! g) o7 ~1 c# R
b7 U, F0 ]. U; h
放射治疗50年的发展中,同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗,现在的适形调强技术,会使乳腺得到均匀照射,周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除,前哨1~2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫,而且全身治疗的进步使得患者生存期延长,放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。 \% h' Z9 g$ C8 {& L ]% N
& L, Y2 C* C/ g$ A
1 h1 P; L& V6 K; ^
$ u6 r; I% Z4 ?/ a- J4 w+ L2 R5 E6 f( I( X) _
乳腺癌全身治疗的进展
* R [6 J R3 a2 q, r$ h5 C! j* ^, \. `( u( e
" \) S2 B9 _# Y# G) a1 z F$ ^! P4 l# W0 q9 v+ @, ?$ X
6 {( n. J- Z5 e$ G6 y
分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化学治疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。
0 _; @& l/ S2 I! Z H) k( H6 o" ~
; i, Q, M: K5 Y, d2 o9 e
0 |, F4 U3 w; [
/ c/ o# i$ A, b内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。
5 K# ~. I" w8 N" g8 }
4 c. `1 j; E- Z. q \* N/ H+ V" E+ J" u
+ V m* K/ Q: `
/ I! `, m6 w, O* C3 J( d
抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善,更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。; ~0 i8 C- I. `: `, F' E
" O& {6 G6 ?0 F! \+ z4 }
1 O) D2 L& Q4 H8 e: Z1 |
6 x/ y3 R7 ^& M. M& P. |5 G( b% h
一个10年前治疗的病例,充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。
: c0 G1 A Z# M
" U9 r& V: P* i' u2 W) D! i5 H/ N* Z
" v1 P' w* `+ ~# M5 q
/ J) ?6 W4 F" `, ?3 ?从这例患者治疗的成功,引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念,就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理,以争取达到一种“一握患者手,终身成朋友”的医患共同抗癌之路。
! V8 e% b7 {+ v, K& m. d
: J0 j W8 |8 _, L1 u" V* I+ C( k& S# }( j& v$ M
$ ]0 N+ g& {% h" @& d# W& [# N
7 Z8 b- f7 q; ~* F, i* a对于乳腺癌来说,全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者,在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中,要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识,都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗,并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。
% e& A$ ^, K" ^' O" a4 u# \
( Y% V% O! Q, [; c& l0 y! A
8 C$ I4 k6 C/ }4 Z$ J) k' n! l, f
3 m( m0 Q9 x: Y晚期乳腺癌维持治疗的进展
( ~2 }7 y% V6 m/ f' ^; v1 g+ E9 r) U" W! k0 a% w
- t7 h2 Q1 ?$ W
; L7 Z2 y" v: c9 e/ `6 V" e5 r9 X1 G
复发转移晚期病人治愈很难,治疗应该“细水长流,延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略,因为获得有效和维持疗效,是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究,为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间,用到毒性不能耐受可以结束研究,但患者面临下一步治疗问题,既然难以治愈,就应该好好维持,想法简单,做法就不要太复杂。
- n8 U! H! y# C" F: g" j( S2 M0 u# r1 q G8 P' q( [
; w6 G" v8 I y' @0 I" `- h1 [. j0 G
6 D% l2 k; s2 i/ F _5 g( i在维持治疗方面,可以是联合有效后换药,但这严格上是后线解救治疗,不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗,但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗,如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持,这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕,目的是观察晚期病人获得有效治疗以后,不同维持策略的临床获益。
9 t" i# l& a/ _ d5 ^5 @
1 B# f9 ?; A: w9 _( k9 L ; E3 G4 ^$ g/ ^2 ]; b+ j5 ?2 E
) K/ z5 }0 L4 \# J; Q1 F; N7 V乳腺癌术后辅助治疗的进展
6 d. ]9 r( m! M0 w6 X6 R3 d. a- |
9 |; q( h6 H- I
: g5 |" u& K5 k* T1 W* q, W- y) p E, N [+ Q
0 K9 h1 g0 z) A! |2 V4 K. q6 s
乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者,芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制,抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验,的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬,这一结果可能会改变临床试验。到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5~10年, 部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬,还可以选择卵巢抑制联合AI,所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。
* W. g$ `% q2 }6 x4 k# z- S# J3 b3 P
: q8 u) u0 |( ?: [8 A5 }9 u- c* r9 V! R' G7 \, x6 V3 a
, |! _4 T5 k! j Q$ e; }1 x0 |" ^
' j4 n' R( T; `. k$ H$ L5 kHER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。 ALLTO试验给大家带来很大的震撼,因为它的确是一个很大的设计,涉及近10000例病例,花费巨大,挑战曲妥珠单抗一年的疗效,遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势,试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用,才有可能让病人获益,就像内分泌治疗他莫昔芬,AI,曲妥珠单抗。如同有位同道说,肺癌领域的某一些治疗没有成功,可能跟这种临床设计有关,以及药物耐受性有关。
$ Y" T$ E1 o' X" i1 J( ]4 v' H' v8 F g% s/ u
# B& |- o/ v' {% a% F
2 {% k% y( N$ R7 h( f3 R. B- E) ?& d& O1 y
后曲妥珠时代抗Her-2治疗
& C. ^$ r% N8 r+ f7 c! @% Q9 q
# [: {6 f" r$ h1 R
9 Z, o+ s9 G: {
5 X2 s% R- K( @ y2 ?
- s+ m- O7 b8 ^7 Z5 |曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后,后曲妥珠单抗治疗也值得思考,我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后,拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨,得到的结果是换靶向药可能会更好一些。不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者,术后辅助治疗不太标准,复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物,病情再度进展使用了TDM1,的确是看到了这个药物的神奇,两个星期以后达到了很好的缓解,但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此,现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药,哪些人是获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以延缓耐药。从目前来说,HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,耐药就可换用拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,以给更多的患者争取更多机会。' F: z6 O; N! X3 V6 x0 `) ~9 g
' O* r# J, j9 J2 K' _1 _* P% v) W' G6 `/ w( L2 |; o( i
8 a* f4 l# X2 w0 l5 r0 d& n/ z1 Z! a" y
在全程管理分类治疗指导下,术前病人该手术手术,该药物治疗就药物治疗,复发转移的病人不要放弃,坚持就有希望,坚持就会有更多的机会,对于术后辅助治疗的病人,不要懈怠,争取治愈。
- f; a/ Q+ P$ ` `3 g7 K* g! s, \0 s3 h8 J1 w% p3 R! m0 i
2 N" q1 {6 G! j$ B# p' ?
( U1 H4 _" Q3 p! t, y L4 V( n% l% V9 h9 h! z, D
|