草船借箭 发表于 2014-5-20 20:31:23

从2014中国心衰诊治指南看药物治疗推荐

本帖最后由 草船借箭 于 2014-5-20 20:52 编辑

http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-62362_129.html

作者:黄峻(江苏省人民医院)

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南(简称新指南)己颁布,全文近5千字,内容丰富,反映了该领域的新进展,适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭(心衰)的药物治疗进行解读,包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称,即左心室射血分数降低性心力衰竭(HFREF)和左心室射血分数保存性心力衰竭(HFPEF)。

一、药物治疗的现代理念

治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管,以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的长期持续性过度激活,导致心肌重构,后者反过来又进一步激活神经内分泌系统,造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降,发生心衰,并最终进展至终末期心衰阶段。因此,现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来,即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效(SHIFT试验,2010年),由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。

二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物

慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类,即改善症状但可以长期维持使用的药物(利尿剂和地高辛),以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),醛固酮拮抗剂,β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂,这两类均为神经内分泌阻断剂。此外,还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流(If)抑制剂,其虽然列为改善预后的药物,但还有争议,临床试验证据还不够充分。

三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径

慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行:1.伴液体滞留患者先应用利尿剂;2.继以ACEI或β受体阻滞剂;3.尽快使两药联用,形成“黄金搭档”;4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂;5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量,患者仍有症状或效果不够满意,且窦性心律,静息心率>70次/分,LVEF<35%,可再加用伊伐布雷定(图1)。



四、ACEI和β受体阻滞剂

ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石,适用于所有伴症状(NYHAⅡ~Ⅳ级)收缩性心衰患者,均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,且必须终生应用。

ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用?过去主张先用利尿剂,待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。因此新指南建议,对于轻至中度水肿,尤其住院可作密切观察的心衰患者,两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者,还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退,血流动力学状态较为稳定后再开始应用ACEI和/或β受体阻滞剂,这样做较为稳妥。

ACEI和β受体阻滞剂孰先使用?新指南提出,哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压,两者一般不同时加用,在一种药用至小至中等度剂量,且血压稳定情况下,便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量,直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

五、醛固酮拮抗剂

此类药传统上仅用于NYHAⅢ~Ⅳ级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHAⅡ级患者也可以从中获益,使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状心衰患者,并可改善预后的药物。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。临床研究证实该类药的临床应用,包括与ACEI合用是安全的。而且,该药还证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率,而心衰患者猝死是很常见的。如此良好的效果,终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEI、β受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”。应用方法:小剂量开始,逐渐加量。依普利酮12.5~25mgqd或螺内酯10~20mgqd。

另外,应该尽早形成“金三角”。这3种药均能降低心衰的病死率;β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。但也要认识到这3药合用的风险:三者均可降低血压;ACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高,甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始逐渐递增剂量,同一天各种药物应用的时间也可以叉开。

六、ARB

此类药在血管紧张素Ⅱ与其受体相结合的水平上阻断RAAS的作用。近十多年所做的ARB治疗慢性心衰的研究,大多取得阳性结果,但也并未证实ARB疗效优于ACEI。新指南要求先应用ACEI,不能耐受ACEI的患者可以改用ARB,这样的建议是合理的。这两类药在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。

ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于ARB十多年,因而后来ARB治疗心衰的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行,除非患者不能耐受ACEI。换言之,ARB对心衰有益的证据均来自不能耐受ACEI的患者,或来自基础治疗包括ACEI(实际上是这两种药合用)的患者。

ARB的优点是不良反应少,患者耐受性好,适合长期应用,可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3种。ARB也与ACEI一样,需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量(氯沙坦150mg/d)显著优于小剂量(氯沙坦50mg/d)。

七、伊伐布雷定

该药用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下,该药的加用使心衰患者心率降低8~11次/分,而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。各个亚组结果与总体结果完全一致。在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。

伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物,并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念,即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。

应用方法:起始剂量2.5mg,2次/日,最大剂量7.5mg,2次/日,根据心率调整用量,静息心率控制在60次/分左右,不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓,光幻症,视力模糊,心悸、胃肠道反应等,均少见。

八、利尿剂

有或曾有过液体潴留的所有心衰患者,均应给予利尿剂治疗(Ⅰ类,C级)。从小剂量开始,可酌情增加剂量,体重每日减轻0.5~1.0kg为宜,直至液体潴留消失,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标。

首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量效关系,原则上剂量可不受限制,但长期使用大剂量并不能使患者获益,反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量,如呋塞米80~100mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。

新型利尿剂托伐普坦系血管加压素V2受体拮抗剂,其特点是排水不排钠,主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。

利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等)和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常,甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态,肾脏的长期或急性严重的低灌注可导致肾功能减退,甚至肾功能衰竭。

九、地高辛

洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验,长期应用可降低心衰恶化的住院率,治疗中如撤除已使用的地高辛,反而会导致病情恶化,但该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,而仍持续有症状的患者可加用地高辛(Ⅱa类,B级)。LVEF≤45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为0.125~0.25mg/d,老年或肾功能受损者剂量减半。

十、其他药物

中药治疗:新指南提到中药治疗心衰取得的初步成绩,并鼓励作进一步的努力。其中,芪苈强心胶囊所做的研究发表在JACC上,得到国际上的认可。但该研究采用替代终点而非临床终点事件,还需要做更多的验证。由于中药对心衰疗效的证据尚不充分,新指南并未作出推荐,但并不排斥各地医师根据自己的经验和研究,选择应用有一定临床疗效的中药,作为心衰的辅助治疗。

能量代谢药物:近几年的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等可以改善症状,提高心脏功能,甚至还可能改善临床结局,新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景,值得深入探索。但现有的研究样本量小,缺少前瞻性随机对照研究,因而证据强度不够,还不能推荐应用。但对于心衰并发冠心病或病因为冠心病患者,此类药物对冠心病的疗效已得到证实可以应用。

十一、慢性舒张性心衰的处理

新指南更新了诊断标准,诊断舒张性心衰应包括以下内容:
1.有典型的心衰症状(如气急)及体征(如水肿,多见于下肢足背和/或胫骨前区域);
2.心脏(主要是左室)未见增大,LVEF≥45%;
3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或超声心动图上有舒张功能障碍征象;
4.符合该病流行病学特征:多见于老年、女性、有高血压病史或心衰的病因为高血压,往往伴糖尿病、肥胖、房颤等;
5.心衰的生物学标志物B型利钠肽和/或N末端B型利钠肽原(BNP/NTproBNP)轻至中度升高,或至少在“灰区值”之间。

本病的治疗仍是临床上的一大难题,且近几年该领域进展不大。那些在慢性收缩性心衰中证实有效并推荐的药物如ACEI、β受体阻滞剂等并未显示对本病也同样有效。简言之,迄今尚未有一类药物可以改善舒张性心衰的预后。目前较为普遍接受的治疗方案包括以下要点:

1.缓解症状:主要应用利尿剂消除液体潴留、减少心室容量和左心室的舒张负荷。利尿剂的起始剂量宜小,因为舒张容量微小变化,可引起压力和心脏搏出量的巨大改变,并导致低血压的发生;

2.积极治疗基础疾病:(1)降低血压极为重要,不仅适用于原有高血压的患者,也适合基础血压并不高的患者,其目标水平为≤130/80mmHg。(2)如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致,除药物治疗的ABCD方案外,应积极考虑作冠脉血运重建术,视具体情况选择冠脉旁路移植术或PCI术;

3.有效控制各种合并症:(1)要积极处理伴快速心室率的心房颤动。一是尽量转复为窦性节律并长期维持。药物选择胺碘酮为首选,该药在心衰时可以使用,不会诱发或加重心衰。二是对于无法转复和长期维持窦律的患者可应用β受体阻滞剂、地高辛,以及非二氢吡啶类钙拮抗剂,适当控制心室率,并开始抗凝治疗,如口服华法林或新型口服抗凝剂。要将心室率控制得低一点,就需增加药物种类或/和剂量,也就增加了药物不良反应和相互作用的风险。并无证据表明将心率控制更低一点更好,故并不要求严格降低心率,静息状态在80~90次/分即可。(2)伴糖尿病者控制血糖水平十分重要。(3)肥胖者需调整生活方式,并减轻体重使体重指数(BMI)达到标准水平。伴代谢综合征患者需控制各种相关的危险因素。

草船借箭 发表于 2014-5-20 20:43:42

本帖最后由 草船借箭 于 2014-9-7 21:17 编辑

http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=6433&page=2#pid133856呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现和治疗

草船借箭 发表于 2014-5-20 20:56:43

http://baike.baidu.com/view/1619966.htm?fr=aladdin
伊伐布雷定

ak780401 发表于 2014-5-20 22:07:54

请问,目前腿肿较利害,没有特别的不适,肾功能、蛋白暂时也没有太大问题。是不是需要考虑心脏问题,要做什么检查吗,或有没有必要用利尿药,防止心衰呢?

草船借箭 发表于 2014-5-21 06:39:50

ak780401 发表于 2014-5-20 22:07
请问,目前腿肿较利害,没有特别的不适,肾功能、蛋白暂时也没有太大问题。是不是需要考虑心脏问题,要做什 ...

水肿要检查下原因,很多不同原因,
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=11882,这个帖子可以对照参考下。

ak780401 发表于 2014-5-21 15:21:13

本帖最后由 ak780401 于 2014-5-21 15:22 编辑

草船借箭 发表于 2014-5-21 06:39
水肿要检查下原因,很多不同原因,
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=11882,这 ...

目前肝、肾功能都还正常,蛋白也不低,体重基本稳定,没有心衰引起的肝、肾、呼吸症状,所以不知道水肿是不是轻度心衰引起的,或预示着已有些心衰。想了解:
1.腿肿如果是早期心衰症状,不进行脱水治疗,会不会加快心衰进展;
2.现在有没有必要去进一步检查确诊心衰,检查项目会有哪些。

之前也咨询过大夫,答复:水肿原因很多,主要有蛋白低、肾功能、心脏,如果没有太大问题和症状可观察,单纯水肿可用些利尿药。蛋白和肾功能通过尿常规和全套生活就可以知道是否有问题。现在心脏没有太多的反应,如果水肿不会进一步促进心衰,我会选择不太积极的观察,不进行相应治疗,不知道可不可以这样处理。

啊呀AYA 发表于 2014-6-24 19:04:56

学习,谢谢草船

蓝天白云 发表于 2014-7-1 07:44:36

谢谢草船借箭!学习了。

草船借箭 发表于 2014-7-16 07:56:01

本帖最后由 草船借箭 于 2014-7-17 21:12 编辑

丁文惠:《2014中国慢性心力衰竭指南》药物治疗推荐解读

2014年7月12日,在北京大学心血管转化医学论坛2014的“高血压与心衰专题会”上,北京大学第一医院的丁文惠教授对2014年中国慢性心力衰竭指南的药物治疗推荐部分进行了精彩解读。
流行病学
我国心衰的发病率非常高。《中国心血管病报告2007》显示,10个省市35~74岁城乡居民样本15518人,心衰患病率为0.9%,至少有420万心衰患者。此外,还有巨大的心衰高危人群,包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。因此,对心衰高危人群应尽早干预,特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。



慢性心衰的治疗目标
包括改善症状,防止和延缓心室重构,减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者,原本的关注点主要在于改善预后和生存率。现在逐渐意识到,改善患者症状,提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。
射血分数下降的心衰(HFREF)的推荐药物
1.改善预后的三种药物——“金三角”(Ⅰ 类)
(1)ACEI/ARB(Ⅰ类,A级)
ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义,是慢性心衰治疗的基石,2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。
2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为:所有射血分数(EF)下降的心衰患者,必须且终身使用,除非存在禁忌证(Ⅰ类,A级)。对于心衰高危人群(阶段A),尽管还未出现心脏结构和功能的异常,应考虑ACEI预防心衰(Ⅱa类,A级)。
卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物,都适应于心衰的治疗,但是要注意其各自的目标剂量(目标剂量以循证医学证据为准)。

多项研究显示,大多数ARB并未减少心血管死亡的风险,仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件(但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂)。因此,推荐ARB用于左心室射血分数(LVEF)≤40%,不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB(Ⅰ类,A级);LVEF≤40%,经利尿剂、ACEI、β阻滞剂治疗后仍有症状的患者,如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂,可改用ARB(Ⅱb类,A级);对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI(Ⅱa类,A级);常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的(Ⅲ类,C级)。
ACEI/ARB类药物的应用,要从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量。禁忌证包括:曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。
(2)β受体阻滞剂(Ⅰ类,A/B级)
β受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。指南推荐,β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者,均必须终身应用,除非存在禁忌证或不能耐受(Ⅰ类,A级);伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
β受体阻滞剂分为高心脏选择性(美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔)、非心脏选择性(普萘洛尔、索他洛尔)和兼有α和β受体阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔)。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始,逐渐增加达最大耐受剂量。

--ACEI和β受体阻滞剂应用具体建议
ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间?
过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南,删除这一要求。对轻中度水肿,尤其是住院患者,可与利尿剂同时使用。
ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题?
两药孰先孰后并不重要,关键是要尽早联合应用(可产生相加或协同获益效应,使死亡风险进一步下降);一般主张先应用ACEI,CIBIS Ⅲ研究显示,先用β受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异,可降低早期心脏性猝死发生率。可交替和逐步递加剂量,分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
(3)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,A/B级)
目前国内外及新指南,对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐,从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐:所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者,仍持续有症状(NYHAⅡ~Ⅳ级)且EF≤35%患者推荐使用(Ⅰ类,A级)。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%,有心衰症状或既往有糖尿病史患者,同样推荐使用(Ⅰ类,B级)。小剂量开始,逐渐加量。
2014中国指南推荐,只要患者有适应证,应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂,形成“金三角”,避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。
2.改善症状的药物
(1)利尿剂(Ⅰ类,C级)
常用利尿剂:首选袢利尿剂,如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用,低血钾的患者可以选用。
新型利尿剂:托伐普坦。作用机制:通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体,阻断抗利尿激素的作用;特点是排水不排钠。适应证:常规利尿剂抵抗(心衰患者常见)、低钠血症、顽固性水肿、肾功能损倾向的患者。
(2)地高辛(Ⅱa/b类,B级)
适应证:已用利尿剂、ACEI(或ARB)、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状;或LVEF≤45%患者;对于伴有快速心室率的患者尤为适和。
应用方法:0.125~0.25 mg/d,老年或肾功能损害者剂量减半,已应用的患者不宜轻易停用。NYHAⅠ级患者不推荐使用。
(3)伊伐布雷定(Ⅱa/b类,B/C级)
伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流(If)抑制剂,特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位0时相钠通道,使动作电位舒张期去极化减缓,R-R间期延长;对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压,外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。
指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者;在使用了ACEI(或ARB)、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/min,持续有症状的患者(NYHAⅡ~Ⅳ级)。
应用方法:起始2.5 mg,2次/d,最大7.5 mg,2次/d;根据心率调整用量,患者静息心率宜控制在60次/min左右,不宜低于55次/min。不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少,均少见。

射血分数保留性心衰(HFREF)的治疗

射血分数保留性心衰的新诊断标准:(1)主要表现:典型心衰症状和体重;心脏(主要是左室)不大,LVEF≥45%;有心脏结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍;(2)其他考虑因素:符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤;BNP/NTproBNP轻中度升高,或至少在灰区值之间。


主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗:

----积极控制血压:<130/80mmHg(Ⅰ类,A级),优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB

----应用利尿剂:消除液体潴留和水肿(Ⅰ类,C级)

----治疗基础疾病和合并症:控制慢性房颤的心室率(Ⅰ类,C级)

----改善心肌缺血:考虑冠脉血运重建(Ⅱ类,C级)
小 结
伴液体潴留的患者:
----首选应用利尿剂改善症状(如袢利尿剂),对于有严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦;
----继以ACEI或β受体阻滞剂,并尽快使两药联用;
----醛固酮受体拮抗剂适应证扩展:心功能有原来的Ⅲ/Ⅳ级扩大到Ⅱ级;
----推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定:在使用了ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后,EF仍≤35%,窦性心律≥70bpm,仍有症状者。
丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南编撰委员会主席ClydeW.Yancy博士(西北大学心脏病学系主任)的话对此次讲座进行了总结:“假如能在正确的时间,以正确的方式,对正确的心衰患者采取最佳的治疗,心衰死亡风险降低幅度可能多达50%;每给予10例患者正确的治疗,就很可能挽救至少1例患者的生命,并且减少至少1次住院,这是真正的获益;与之相比,很多心血管治疗的获益都相形见绌。”

(来源:医脉通 作者:北京大学第一医院的丁文惠教授)

yyelling 发表于 2014-10-27 09:25:28

怎么确诊心衰呢?做心脏B超,看来心衰学问很大
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