肺癌寡转移是“幸运儿”！好好治疗依旧能癌症治愈
之前的文章中，我们提到了关于中晚期肺癌如何判断是否应该选择手术治疗（详情点击阅读《中晚期肺癌要不要手术？新辅助治疗能否带来治愈机会？》），今天我们来聊聊在非小细胞肺癌中的一种特殊的转移状态——寡转移。非小细胞肺癌如果发生远处转移通常被认为是无法治愈的，但有一种特殊的转移状态被称为寡转移，寡转移的患者如果接受根治性局部治疗仍有可能实现治愈，但要决定哪些患者是寡转移并选择合适的治疗并不简单，通过对寡转移治疗指南的学习将有助于我们理解医生的决策思路，更好地参与到治疗决策讨论之中。
什么是寡转移？
寡转移通常指数量和分布有限的远处转移病灶，是局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段，但标准定义目前尚未确定，不同研究对肿瘤负荷定义不尽相同。为了临床研究中使用标准化命名，欧洲放射治疗和肿瘤学会（ESTRO）和欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）联合提出了寡转移分类共识，将寡转移分为9类，包括新发寡转移（首次诊断寡转移）、重复寡转移（寡转移治疗后诊断新的寡转移）和诱发寡转移（多发转移治疗后诊断寡转移）；根据同时性、异时性和治疗因素，每1类再各分为3类。
如果在初次诊断时发现数量有限的转移灶，则使用“同时性寡转移”这一术语；如果在初次诊断后至少3个月检出数量有限的转移灶，则属于“异时性寡转移”。如果原发肿瘤在间隔期内得到治疗，则异时性寡转移也可称为“寡复发”。
“寡进展”（oligoprogression）和“寡持续”（oligopersistence）均用来描述广泛转移的患者。当大部分转移灶保持稳定或获得控制，部分病灶出现进展，称为寡进展；寡持续是在大多数病变经全身治疗缓解后，少数病灶持续存在。
寡转移治疗的5大关键问题
由于部分寡转移患者有潜在治愈机会，因此寡转移的治疗需要寻找机会实施根治性局部治疗。
根据2023年ASTRO （美国放射治疗和肿瘤学会）/ESTRO联合推出的非小细胞肺癌寡转移治疗临床实践指南，非小细胞肺癌寡转移的治疗需要考虑5大关键问题。
1、哪些寡转移患者适合根治性全身治疗和局部治疗？
寡转移的诊断和治疗涉及肿瘤外科、内科、放疗科、影像学、病理学等，因此治疗决策强烈推荐经由多学科团队作出。而由于寡转移存在潜在治愈机会，因此无论寡转移患者是否有驱动基因变异，均强烈推荐在决策治疗方案时将根治性局部治疗纳入考虑。当然对所有病灶的局部治疗只有在技术上可行且安全的情况才推荐纳入治疗方案。
至于有多少个转移病灶的寡转移患者才推荐接受根治性局部治疗，指南强烈推荐不超过5个转移病灶，同时指南备注，虽然有些前瞻性研究纳入了颅外转移病灶最多达5个的寡转移患者，但多数纳入的患者接受治疗的转移病灶只有1-2个，因此治疗决策的时候需要考虑这一点。就是说指南推荐的可行根治性治疗寡转移的转移病灶上限是5个，但实际上1-2个转移病灶的寡转移进行根治性局部治疗效果比较稳一些，数量更多的需要慎重考虑。
至于原发病灶要不要局部治疗，对于同时性寡转移患者，指南有条件推荐对包括原发灶在内的所有病灶进行局部治疗，对于寡复发和寡持续患者则有条件推荐对所有转移病灶局部治疗。有条件推荐的意思是风险获益相等或不清晰，只是相对多的专家会如此选择，因此还是要根据具体情况和患者意愿进行决策。
2、局部治疗选放疗还是手术？
基于现有证据，指南认为放疗、手术以及两者的联合均是对原发和转移病灶有效的局部治疗手段，目前没有证据能证明其中一种治疗方式绝对优于另一种，因此强烈推荐以患者为中心，经过多学科讨论选择合适的治疗方式。为了降低治疗的死亡风险，指南强烈推荐放疗应选用高度适形放疗，手术应选用微创手术。
选择放疗还是手术强烈推荐考虑下列因素：
[*]需要对多个器官病灶进行治疗的，倾向放疗；
[*]以减少全身性治疗中断时间为优先考虑的，倾向放疗；
[*]需要大量组织样本进行分子检测的，倾向手术。
临床实践中放疗是最常采用的，但也有放疗联合手术的，比如对难以手术的病灶进行放疗，对易于手术的病灶进行切除，取得肿瘤组织进行分子检测以指导全身性治疗。
3、根治性局部治疗和全身性治疗谁先谁后？
对于同时性寡转移患者，指南强烈推荐先进行至少3个月的全身性治疗，以评估全身性治疗的疗效和耐受性，再进行根治性局部治疗。全身性治疗包括靶向治疗、免疫治疗、化疗以及免疫治疗联合化疗。局部治疗前的诱导性全身性治疗的最佳持续时间目前缺乏研究，但多数研究中诱导性全身性治疗持续至少3个月。对于诱导性全身性治疗期间出现疾病进展的患者，如果是寡进展则仍有接受局部治疗的机会，如果是广泛进展，则这类患者即使先进行局部治疗也难以通过后续全身性控制疾病进展。
对于有症状的寡转移病灶则强烈推荐优先进行根治性局部治疗，再进行全身性治疗。备注强调有症状脑转移应先进行根治性局部治疗。
对于同时性寡转移患者，根治性局部治疗期间是暂停全身性治疗还是同时进行，指南强烈推荐需由多学科团队讨论决策。由于大多数免疫检查点抑制剂的半衰期较长，因此可能没有必要在放疗期间继续免疫治疗。相比之下，化疗和许多 TKI 的半衰期较短，如果担心重叠毒性，则可以考虑暂停化疗或TKI。目前没有随机对照研究探究根治性放疗期间是否需要暂停全身性治疗。毒性是一个需要考虑的问题，特别是考虑到许多新药物尚未与多部位放疗联合使用。然而，来自 6 项研究的数据表明，在特定情况下，在放疗期间继续全身性治疗可能是安全的。由于临床情况的复杂性，因此根治性放疗期间是否需要暂停全身性治疗需要由包括主治的肿瘤内科医生和实施局部治疗的医生在内的多学科团队讨论决策。
对于同时性寡转移患者，有条件推荐在完成根治性局部治疗后进行全身性维持治疗，例如具有驱动基因变异的患者在根治性局部治疗后继续原来的靶向治疗。
4、寡转移放疗最佳剂量分割、放疗计划和递送技术是什么？
寡转移放疗前需要合适的疾病分期，以确定病灶数量和位置，指南强烈推荐进行FDG PET、头颅MRI检测，如果患者疑似或证实有脊柱或肝脏转移则进行MRI检测。
位于肺部和上腹部目标病灶受呼吸运动影响，指南强烈推荐为这些病灶使用 4-D CT、透视检查或 MR-cine对呼吸运动进行个体评估 ，并进行适当运动补偿。
指南强烈推荐高度适形放疗使用反向剂量计划，放疗时施行适当的运动管理策略，如固定身体，屏气等。推荐图像引导的放疗递送。
指南强烈推荐根据病灶的位置和肿瘤负荷采取风险匹配的放疗方式，如立体定向放疗（首选）、大分割放疗或替代性根治性放化疗。
指南强烈推荐根治性局部放疗应使用可实现持久局部控制的剂量和分割。关于放疗剂量的备注如下：
持久的局部控制定义为 2 年时至少 85% 的局部控制。
单独使用立体定向放疗 SBRT 时较高的生物等效剂量 BED10（通常 >75 Gy）与最佳局部控制相关。
较低的 BED10（50-75 Gy 范围）与可接受的局部控制相关，通常在SBRT联合全身治疗的情况下采用。
5、根治性局部治疗后出现疾病进展，哪些情况适合再次局部治疗？
对于既往接受根治性局部治疗的寡转移患者，如果出现广泛的疾病进展或复发，指南强烈推荐全身性治疗作为首选治疗。
对于既往接受根治性局部治疗的寡转移患者，如果疾病进展出现在局限的位置，即先前根治性局部治疗病灶的寡进展或其他位置新发的寡复发，可能会受益于再次的局部治疗，目的是延长无进展生存期和/或延迟全身性治疗方案的转换，因此指南有条件推荐。指南强烈推荐再次局部治疗决策需经多学科团队讨论，考虑因素包括距先前根治性局部治疗的时间、安全地进行一种或多种此类局部治疗的可行性以及针对特定亚型肺癌的新全身性治疗的可能性。
在先前接受过根治局部治疗的病灶中出现疾病进展或复发的寡转移患者，如果全身性治疗选择有限，并且局部治疗能在可接受的毒性下进行，那么指南有条件推荐对先前治疗过的病灶再次进行局部治疗。
迄今为止，支持寡进展性疾病的额外局部挽救疗法的数据非常有限，目前正在进行几项前瞻性研究。因此，指南针对此问题的建议主要由专家意见或低质量证据支持。另外，这类患者，在接受局部挽救方案之前可能已经接受大量的全身和局部治疗，所以生活质量是多学科团队在为这类患者做治疗决策时更为重要的考虑因素。
总结
寡转移患者经过根治性局部治疗存在临床治愈的可能，临床研究也提示根治性局部治疗可明显延长这类患者的总生存期，但目前临床研究多数规模较小，质量较低，且临床研究挑选的寡患者多数转移病灶数量较少，一般是1-2个，绝大部分身体状态也不错。
而在临床实践中情况则复杂得多，肿瘤数量、位置，患者身体状况都未必如临床研究中理想，治疗效果自然未必如临床研究般理想。因此ASTRO/ESTRO的联合指南非常强调寡转移治疗决策需由多学科团队讨论，尽可能根据患者的情况和意愿做个体化治疗，降低治疗风险，提高治疗获益。
参考文献
Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: AnASTRO/ESTRO Clinical Practice GuidelineDOI: https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.04.004
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