请问一下为啥16年化疗后没用靶向呢
因为当时的指南，术后有高危因素是做辅助化疗。当时问了胸外科和肿瘤科的专家，还问诊了来我们当地坐诊的北京退休返聘的专家，都给出一致的方案：培美曲塞+顺铂/卡铂 4次。
其实当时根据指南，专家的治疗方案是非常一致的。现在指南改成了靶向优先，而三代靶向药有6种都是1A类的证据，反而问诊不同的专家，会给出一样的治疗方案了
现在我们暂定的是：达克替尼方案。已经找主治医生把医保双通道的单子填好了，在等胸水送检基因检测的结果一出来，就准备用药了
没有立刻用药的原因是：上周末做了一次彩超，一个月下来胸水没有增加（19mm），按肿瘤科医生的说法：可以每月随访彩超，直至胸水有进展用药；另外呼吸内科，也是目前主治医生也说：如对病理结果还有纠结，暂缓1个月用药也是可以的。等过完年1月底，做增强CT。如病灶有进展，需用药。如病灶无进展，可不用药。
因此我们家还是考虑抽胸水做一个基因检测，明确下突变是否还是21突变，另外还有TP53，PD-L1也做了。这样可以提供医生尽可能精准的信息作为依据。下周挂了呼吸科和肿瘤科两个高级专家的号（200一个号和300一个号，都是我们当地数一数二的专家），再问诊下最终的用药方案。
目前我考虑的是：先用达克替尼30mg，看能不能耐受。
如不能耐受，可能考虑双倍的埃克替尼，或特罗凯联合贝伐珠单抗。这里其实不知怎么选：埃克替尼副作用清，双倍用PFS和19突变接近；特罗凯入脑好，防脑转，但耐药数据上较快（21突变中位数PFS短）
你家什么突变？可以讨论交流下 我们最近进展情况：1、抽了胸水做的基因检测，反馈：胸水中没找到肿瘤细胞，停止检测退款了。2、之前气管镜活检做NSG测序上机不合格，但做PD-L1是可以的，现在结果也出了，是阴性的（如下面图片）。
今天上午问了抽胸水的胸外科主任（当地最好三甲的科室副主任）他的建议：调了22年10月片子看，说靶向药先吃起来。临床他推荐优先三代药。如果我们不想直接三代药，也可以吃一代药。一代药我问了特罗凯，他说特罗凯现在没什么人用了，可以吃凯美纳（副作用轻）。我问是否需要双倍延长耐药，他说不必要，20突变才需要双倍用。最后我问了关于达克替尼，他说二代药是淘汰的药了，副反应大。我问是否可以先吃达克替尼，如副作用不耐受，再换一代药？他说可以的。
以上是问诊胸胸外科主任的意见，主任手术水平可以的，但靶向用药总感觉有点不偏向二代。
请问下地狱老师，阳光老师三点疑惑：
1、是否可以先吃1个月达克替尼，如耐受继续服用，如不耐受换一代药？因为看二代药是不可逆的，怕吃1-2个月二代药，之后换一代药失效了。会出现这种情况吗？
2、特罗凯的副作用是不是还行？比达克替尼轻，比凯美纳高？
3、如二代药不耐受，l858r是否可考虑换凯美纳？是否需要双倍？（出于延长PFS和OS的考虑）
4、现在这个情况，抽血做基因检测可以一试吗？（考虑到用药后，再做基因检测，比较麻烦。之前一次基因检测是16年术后，之后4次培美，未服用过靶向）
患者情况：64岁，163公分，65公斤。体格不错，之前呼吸科评估：可以用达克试一试。16年化疗：4次培美+铂类，前2次反应轻，后2次有呕吐不适，但能耐受的住。
@地狱老师 @阳光~ 下午问诊了之前做化疗的肿瘤科主任，以下意见：
1、目前病理没有确诊。综合看来他倾向是肺癌的可能性大，但不是绝对的。哪怕有20%的可能性，实际上不是腺癌，也可以继续检查搞清楚。
2、因为如果其实不是腺癌，现在用药治疗，可能会用错药。哪怕这个可能性不高。但他觉得即便治错了，后果是可以接受的。因为不是化疗，靶向副作用不大。
3、即便是腺癌，他的意见：从影像学上，包括petct的报告，和原本的病灶关联不大，倾向是新发而不是复发。因此16年做的21突变l858r的参考价值不大——新发的话，靶点可能不一样
给了两个方案，基于“腺癌”的可能性偏高：
1、直接用靶向药治疗，就按照16年术后的基因检测结果。如果错了，那就错了，因为副作用结果是可接受的
2、不想有治错的可能性，那就再等等。过1个月再做一次气管镜，看能不能取到病灶。做病理，来确诊。
主任和我们聊了半个多小时，很尽心了。
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