咯血治疗不积极，有可能酿下大祸
作者：淼淼
咯血是许多肿瘤患者都会遇到的一种临床症状，在我们的交流群里，不同的患者和家属对待咯血的态度大相径庭，有些患者一但出现咯血就会表现得十分焦虑、恐惧，一点风吹草动就慌张的不得了，不敢咳嗽，有的病人甚至因为经常咯血不敢说话。但有些患者则并不会表现出过分关注，认为只是癌症的表现之一。
那我们到底应该如何对待咯血呢？所谓知己知彼，百战不殆，今天我们就来讲一讲“关于咯血的那些事儿”。
并不是所有的“吐血”都是咯血
很多癌友以往都会对咯血有一些误解，认为所有的经过口腔“吐”出来的血都是咯血，其实并不是这样。不同的“吐血”方式相应的治疗手段并不相同，因此，我们要在治疗前判断自己到底是不是咯血。
首先咯血指的是喉及喉以下呼吸道包括气管、支气管或肺组织等任何部位的出血经口腔咯出的一种症状。而有时我们感觉胃肠道不适，反胃后“吐”出的血我们一般称之为“呕血”。
除此之外，鼻腔出血有时也会通过鼻腔后部流入口中，被误认为咯血，这也需要我们加以鉴别。
咯血一定要重视，放任不管出大事
有些患者认为，咯血有可能是咳嗽多了，或者天气干燥引起的并不加以重视。但其实根据咳血量和出血速度的不同，因咯血引起的死亡率能达到9%～38%。
咯血致死原因主要包括窒息及失血性休克。大量咯血时血液从口鼻涌出，常常可能阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血，一般与下列因素有关：
①每次咯血量；②咯血时患者常伴有恐惧、紧张、焦虑以及不敢咳嗽的状态；③反复咯血导致咽喉部受到刺激，加之患者情绪紧张，易引起支气管痉挛，从而导致血液淤滞，堵塞呼吸道；④不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；⑤长期慢性咯血可能引发感染及毁损肺致呼吸功能衰竭；⑥咳嗽反射减弱如老年、体弱患者；⑦当反复咯血患者处于休克状态再次咯血时，咯血量虽不大，但因患者无力将血咳出，容易造成窒息死亡。
虽然咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，但还是能引起其他像失血性休克、肺不张、继发性感染以及感染播散等问题。值得注意的是,咯血量与病变性质有关，但与病变范围或病变的严重程度并不一定平行。因此，即便是早期或没有严重症状的患者同样也需要注意咯血问题。
哪些情况会引发病人咯血？
肺的血供为双重供血，一是来自压力较高的支气管动脉，二是压力相对较低的肺动脉。肺动脉将静脉血输送到肺实质，在肺泡壁完成气体交换；而支气管动脉来自体循环，血流量大约是左心室输出量的1%，是给气道组织提供营养和形成肺动脉的滋养支。其中大约有90%咯血来源于支气管动脉。
肺癌患者常见的临床症状之一就包括剧烈咳嗽，而长时间剧烈咳嗽就容易引起毛细血管破裂，造成咯血。
肺的双重血供
而肿瘤患者出现大咯血，一方面是由于肿瘤增大后压迫或侵犯肺部血管，从而引起肺部血管破裂；另一方面，肿瘤新生血管要较正常血管壁更脆更容易引起出血。
除此之外，一些药物的不良反应也会引起咯血，有些药物会由于血小板数降低，出现凝血功能障碍。常见的药物有抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷；抗凝药物如肝素和低分子肝素、华法林、磺达肝葵钠和水蛭素；像化疗药物如吉西他滨、卡铂、环磷酰胺等则会发生化疗后骨髓抑制，降低血小板数量。当
血小板低于正常时，出血的风险增加，尤其是当血小板低于20×1012，自发性出血风险很大。轻的表现为皮肤瘀点瘀斑，严重者就会出现咯血、消化道出血、血尿甚至脑出血。
而另一些药物，比如EGFR TKI则会出现咽部表皮出现疱疹，再由疱疹破溃引发咯血。
不仅如此，化疗后患者往往会出现骨髓抑制，造成白细胞减少，除了容易引起肺炎之外，还有可能引起肺结核等严重感染，继而出现咯血的症状。
发生咯血我们能做些什么？
对于咯血量的判断：大量咯血：24 小时内咯血 >500 ml（大约一瓶矿泉水的量） 或 咯血量 >100 ml/次（大约一次性纸杯的半杯）；中等量咯血：24 小时内咯血在 100-500 ml；小量咯血：24 小时内咯血 <100 ml。当患者在家中出现咯血情况，我们可以：
[*]卧床休息，观察咯血量，大咯血患者侧卧位或头低脚高位以防止血液回流引起窒息；
[*]有条件的患者可以吸氧、镇静情绪，剧烈咳嗽会加重咯血；
[*]停用抗凝药物和抗血小板类药物等；
[*]流食或半流质清淡饮食，大咯血期间禁食；
[*]出现大咯血者就地抢救，切忌搬动；
如果是出现长期咯血或是大咯血，一定要尽快前往医院就诊。
临床上针对咯血常规治疗方式分为药物治疗与非药物治疗，其中药物治疗包括垂体后叶素、酚妥拉明、抗纤维蛋白溶解药以及作用于毛细血管的药物。
[*]垂体后叶素与酚妥拉明
有研究表明，垂体后叶素与酚妥拉明联用效果优于单用垂体后叶素。垂体后叶素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。
但需要注意的是，对于同时患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭患者及妊娠妇女应慎用或禁用垂体后叶素。一旦患者出现头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高、心率和心律的变化等不良反应，应及时减慢输液速度，严重者停药。
[*]抗纤维蛋白溶解药
氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸均属于抗纤维蛋白溶解药，其中氨甲环酸止血作用为三者中最强。不过使用氨甲苯酸需注意有引起血栓形成的可能。
[*]作用于毛细血管的药物
酚磺乙胺、卡巴克洛等。酚磺乙胺降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和黏附性。
非药物治疗中还包括输血、支气管动脉栓塞、支气管镜下治疗以及手术治疗。
[*]输血
当出现大量咯血，患者收缩压＜90mmHg；血红蛋白明显降低时，应及时给予输血治疗。
大咯血合并失血性休克，在补液可进行红细胞输注；针对血小板减少者可行单采血小板输注；凝血功能异常者进行纤维蛋白原、凝血因子或新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注；维生素K1注射后起效时间长，不适用于大咯血的抢救治疗；若患者有口服抗凝药物如华法林，抢救时可使用新鲜冰冻血浆。
[*]支气管动脉栓塞
如果药物保守治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜做开胸手术的患者，支气管动脉栓塞术是首选治疗。
这个方法适应症有很多，其中包括：①任何原因所致的急性大咯血，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效；③咯血量不大，但反复发生；④如果咯血出血部位隐匿，需先行诊断性支气管动脉造影检查并后酌情进行栓塞治疗。
不过这个方法同样也有一些不良反应，比如可能出现发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽困难等症状；穿刺部位发生血栓栓塞；最严重的不良反应为脊髓损伤和截瘫，发生率大概在1%-3%左右。
[*]支气管镜下治疗
针对咯血者，使用支气管镜检查常常可以定位到咯血部位并直视造成出血的支气管内病变，并且还可以根据出血的情况及部位行支气管镜下止血治疗，因此目前临床上提倡在咯血时或咯血停止后48h内进行。
[*]手术治疗
上述治疗方案都无效的情况下，可考虑手术治疗。如果24小时内咯血量超过 1500mL，或一次咯血量达到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证的患者，可考虑急诊手术止血。
手术治疗的禁忌证包括：双肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、凝血功能障碍者，以及全身情况或心肺功能差不能耐受手术者。手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。
对于癌症患者来说，无论是痰中带血丝还是咳嗽后口中带血都是十分严重的。所以我们一定要重视，及早发现，尽早治疗。
参考文献《咯血诊治专家共识》罗春香，杨润祥.肿瘤患者咯血的处理. 中国临床医生杂志. 2095-8552（2022）01-0006-04
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