奥西替尼耐药，19Del+T790m+C797s三重顺式突变，下一步该怎么办
病人基本情况：性别： 男 年龄： 60 身高：160 体重：52kg 抽烟史：有
确诊时间：2016年1月 确诊分期： IV期
肺部手术：无
转移部位: 骨转移，脑转
基因突变：19del+t790m+c797s三重顺式突变
其他疾病：心梗，已做手术装支架
治疗经过：
2015年12月：咳嗽，胸痛发现心梗，入县医院治疗心梗，因咳嗽剧烈未做搭桥手术。胸部ct怀疑是肺结核，按肺结核治疗1个月。2016年1月，肺结核治疗无效，怀疑肺癌，因心梗未做穿刺，开始盲试易瑞沙。
2016.02-2017.07：服用期间肿瘤缩小，基本不咳嗽，体感与正常人无异，判断易有效。因服用易瑞沙期间，皮疹严重，不耐受，2017.04-07改为每日半粒易。
2017.07：因髋骨疼痛入院，骨扫描显示骨转严重，肺部ct稳定，判断易瑞沙耐药。血液检测t790m阳性，突变频率3.7%。
2017.08：骨转部位放疗。
2017.09-2019.09：服用奥希替尼，有效。
2019.09-2021.07：肺部结节缓慢增大，增多，奥希替尼缓慢耐药。
2021.08：咳嗽且左侧髋骨疼痛，入院检查，左肺原发灶增大，右肺新增转移灶。随即取左肺原发灶组织进行基因检测，期间对骨转地方进行放疗，放疗后疼痛减轻，基因检测结果为19Del+T790m+C797s三重顺式突变，免疫PD-L1表达20%。8月2号ct显示左肺最大53mm x 38mm，右肺最大41mm x 32mm。
考虑三重顺式突变，从未使用过化疗且免疫有变达，医生决定采化疗+免疫方案：培美曲塞+卡泊+卡瑞丽珠单抗。
2021.08.30：培美曲塞+卡铂+卡瑞丽珠单抗。使用后咳嗽减轻，但因使用卡瑞丽珠后皮疹严重，第二次化疗停卡瑞丽珠。
2021.09.27：培美曲塞+卡铂+恩度。10月25日ct报告显示左肺最大43mm x 34mm，右肺最大44mm x 34mm，稳定，评估有效。
2021.10.27--20220110：3次培美曲塞+卡铂+恩度。2022年1月10日ct报告显示左肺最大37mm x 27mm，右肺最大70mm x 39mm。左肺原发灶治疗效果很好，右肺增大，医生判断培美耐药，更换为白紫+奈达铂。
2022.1.10：白紫+奈达铂。副作用脱发，而且身体状况开始下降，吃不下东西。出现咳嗽。
2022.2.14：白紫+奈达铂+信迪利单抗。再次尝试免疫药。期间咳嗽严重，血小板下降严重，入院升血小板，怀疑肺炎，打4天抗生素，咳嗽好转。2月25日ct报告显示左肺最大25mm x 21mm，右肺最大66mm x 42mm。左肺持续减小，右肺效果依旧一般。期间cea一直下降。
2022.3.14：化疗前检查发现甲亢，主治医生与内分泌医生会诊后，决定暂停信迪利单抗。考虑身体承受能力和副作用，白紫减量+奈达铂减量。
2022.4.15：换医院治疗。ct报告显示左肺最大25mm x 17mm，右肺最大67mm x 47mm。发现脑转移，右侧枕叶见环形强化结节，大小约15mmx17mm，左侧颞叶见点状强化小结节，直径约2mm。目前头部做射波刀治疗。
现在医生建议我们做右肺转移灶的放疗25次，之后再进行化疗。但是我考虑到右肺的肿瘤太大，已经67mm x 47mm，右肺放疗容易得放射性肺炎，且会对肺功能损伤，并且目前病人的状态也不是很好，吃不下饭，一吃饭就想吐，腿软，走路喘气，浑身无力，现在就是躺着睡觉。我担心放疗的副作用大，到时候身体受不住。
请教大家：1、大家有做过肺部放疗的吗？副作用大不大？我家这个情况做是不做啊？
2、布加替尼+爱必妥有试过的吗？作用怎么样？想跟用过的友友们交流一下~
3、目前在考虑要不要做完脑部的放疗后直接用上布加替尼+爱必妥，还是做一下肺部的放疗，减轻肿瘤负荷后再用布加替尼+爱必妥，但是又担心放疗的副作用，担心放疗后无法承受布加替尼+爱必妥这两种药叠加的副作用。
三重顺式突变真的好难好难。
二线奥西还有四年运气真不错啊，放疗肺部副作用确实不小，怎么说呢，每种选择都有道理不要后悔就行 会飞的企鹅 发表于 2022-04-22 08:40
二线奥西还有四年运气真不错啊，放疗肺部副作用确实不小，怎么说呢，每种选择都有道理不要后悔就行
9291联合布加试一下 AAA诚勇地垫 发表于 2022-04-22 08:47
9291联合布加试一下
请问你们布加替尼一天吃多少mg呢？ 化疗这么久了，可以考虑靶向药试试，三重式病友反馈数据真不算多，前段时间跟一个病友聊了，他家也是多线治疗以后病人状态很差，医院放弃了，不吃不喝的状态了，家庭条件也用不起爱必妥，就单药上布加90毫克，慢慢病人能吃饭了，第一个月状态明显好转，第二个月就又开始下坡路了，联合上易瑞沙暂时效果也不好 阳光～ 发表于 2022-04-22 11:11
化疗这么久了，可以考虑靶向药试试，三重式病友反馈数据真不算多，前段时间跟一个病友聊了，他家也是多线治疗以后病人状态很差，医院放弃了，不吃不喝的状态了，家庭条件也用不起爱必妥，就单药上布加90毫克，慢慢病人能吃饭了，第一个月状态明显好转，第二个月就又开始下坡路了，联合上易瑞沙暂时效果也不好
谢谢阳光老师～我们也打算之后试下布加替尼，重回靶向要不要再做基因检测呢？病人右肺转移灶里有部分钙化，医生说可能会穿刺到坏死组织，所以建议我们做血液检测，有没有必要再做呢？做的话是全基因还是主要靶点？ 心怀希望m 发表于 2022-04-22 12:03
谢谢阳光老师～我们也打算之后试下布加替尼，重回靶向要不要再做基因检测呢？病人右肺转移灶里有部分钙化，医生说可能会穿刺到坏死组织，所以建议我们做血液检测，有没有必要再做呢？做的话是全基因还是主要靶点？
我觉得基因检测意义不大的，按照三重式来就行，不知道那个945什么时候能上市啊 阳光～ 发表于 2022-04-22 12:25
我觉得基因检测意义不大的，按照三重式来就行，不知道那个945什么时候能上市啊
阳光老师觉得肺部放疗怎么样呢？医生建议放疗，但我担心副作用大，不知道该怎么办了 感恩每一天呀 发表于 2022-04-22 14:32
我认识的病友布加有效了5个月大概
是布加替尼加爱必妥有效5个月吗？还是布加+9291？