LightYear 发表于 2022-1-16 14:57:52

一线奥希替尼18个月,二线Ami加拉泽替尼9个月,进展,请教下一步怎么走?

本帖最后由 LightYear 于 2024-1-30 19:21 编辑

2024年1月30日更新:
一线奥希替尼耐药后,23年4月加入了Amivantamab联合拉泽替尼的临床组,方案有效,维持到现在。上个月提示结节稍增大,今天ct发现主病灶增长超过了30%,宣布出组。突然措手不及,请各位老师推荐下一步走哪条路?
化疗?化疗加贝伐?挑战达克替尼?(奥希耐药后基因检测发现EGFR18号外显子p.L718V错义突变,可能对达克替尼敏感)
又是一个辛苦的新年了。
最近两次ct结果附图如下:(全文最后)



2023.02.22更新:
肺腺癌IV期,L858R突变,一线奥希替尼17个月耐药。上周对长大的淋巴结做了穿刺组织基因检测,检测结果显示:EGFR21号外显子突变(原突变)、EGFR18号外显子p.L718V错义突变、CDK4拷贝数扩增、KRAS拷贝数扩增、MYC拷贝数扩增、VEGFA拷贝数扩增。具体详见文末的基因检测报告图片,请各位老师帮忙指导一下下一步的治疗方案呢?谢谢!



2023.02.08更新:
我家情况详见后文描述,目前已一线奥希替尼18个月,22年12月开始体感变差(全身游走性疼痛开始出现),于是12月拍片,显示较两个月前部分结节开始增大,估计已经开始缓慢耐药。医生的意见是保持治疗方案,年后复查。

前几日复查CT,双肺内多点进展,主病灶增大、新增结节,旧结节增大,颈部淋巴结增大。具体报告请见文末的图。

因为考虑到穿刺可能穿不到,我家主病灶3.4x2.7,但这一块是有钙化灶,且在奥希10个月时做过氩氦刀冷消融(现在看来肿瘤细胞依然开始在这里生长),而小结节也不一定穿得到,所以医生建议血液基因检测。

几个问题咨询各位老师:
1. 到底穿刺还是血液基因检测? 我看报告说有较大结节1.4x2.3cm,这个大小也穿刺不到吗?咨询了广州复大,她们说这个不小了,可以取得到。
2. 如果血液基因检测,停药多长时间?医生建议5天,但燃石的工作人员说我们家的情况,没有远端转移,血液CEA较低的话,即便停药7天估计血液也会阴性;很纠结该怎么办。
3. 后续治疗方案方面,关于是否加量奥希:目前不同医生观点不同,几个专家说没有脑膜转,加量吃没用,反而增大副作用,临床医生则建议加量吃,部分人还可以再稳定一段时间。不知是否该加量吃?
4. 如果加量吃奥希仍然不稳定,考虑入组4代药的临床试验,不知各位老师有无其他后续治疗方案的建议?

提前感谢各位的时间和建议!




————————————————————————————————————————————————



2022.02.16复查更新:
今天的复查结果如下,请各位老师帮忙看下,“节节密度稍增高”、“淋巴结部分增大”,这几项是否是耐药的前兆?目前一线奥希替尼,第5个月。

胸部增强CT:
检查所见: 右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块,较大截面积大小约2.7×2.4cm,内可见斑片状钙化灶,边缘见毛刺,邻近右肺上叶尖段支气管截断,增强实性部分不均匀强化。双肺弥漫多发结节影,部分融合,较大者位于叶间胸膜处,较大截面积大小约1.6×2.6cm;左肺上叶下舌段及双肺下叶见少许条索影。纵隔居中,纵隔及双肺门淋巴结显示,部分稍大,较大者位于右主支气管前方,短径约1.2cm。心脏大小未见异常,心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见:1、右肺上叶团块影及双肺多发结节,与2021-12-13日CT片对比,右侧叶间裂区结节影较前缩小,肺内部分小结节影密度较前稍增高,请定期复查。 2、纵隔及右肺门多发淋巴结,部分增大,气管前、腔静脉后一淋巴结较前稍缩小。 3、左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维条索灶。 4、双侧部分肋骨密度欠均匀,大致同前,请随访。

腹部增强CT:
检查所见: 肝脏大小、形态未见异常,肝脏内散在多发低/稍低密度影,较大者长径约2.7cm,增强未见确切强化征象。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大,腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约0.9cm的稍低密度结节,增强扫描明显强化。胰尾部见直径约0.5cm的类圆形极低密度结节,未见强化。脾脏、双肾大小形态及密度未见异常,增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈,壁不厚,腔内未见异常密度影。左侧精囊腺稍增粗,前列腺稍增大。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。骶椎部分附件密度增高。左侧髂骨内斑片状高密度影。
诊断结果意见:1、肝脏散在低/稍低密度影,增强未见确切强化征象,考虑囊肿可能,因部分病灶较小,合并其它待排,与2021-10-19日CT片对比未见明显变化。 2、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节,大致同前,请随访。 3、胰尾部局限性脂肪浸润可能。 5、左侧精囊腺稍增粗,前列腺稍增大。 6、骶椎部分附件密度增高,左侧髂骨内斑片状高密度影,大致同前,请随访。

—————————————————分割线———————————————————-



患者情况如下:
男性,56岁,有吸烟史
2021年8月底确诊。

1、确诊时的ct报告:

胸部
检查所见: 胸廓对称,双肺纹理增多,右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块,较大截面积大小约4.9x3.9cm,内可见斑片状钙化灶,增强扫描轻度强化,边缘见长毛刺,邻近右肺上叶尖段支气管闭塞,双肺弥漫多发软组织结节、团块影,部分融合,较大者位于叶间胸膜处,较大截面积大小约5.8x2.6cm,增强扫描轻度强化;左肺上叶下舌段及左肺下叶散在条索影。纵隔居中,右肺门及纵隔多发肿大淋巴结。心脏大小未见异常,心包少量积液。双侧未见胸腔积液。右侧胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见:1、双肺纹理增多,右肺上叶尖段分叶状软组织肿块,邻近右肺上叶尖段支气管闭塞,考虑周围型肺Ca伴双肺、右侧胸膜广泛转移可能性大,右肺门、纵隔淋巴结转移可能,请结合临床及旧片。 2、左肺上叶下舌段及左肺下叶散在慢性炎症。 3、心脏大小未见异常,心包少量积液。 4、双侧部分肋骨密度欠均匀,请随访。

全腹部
检查所见: 肝脏大小、形态未见异常,肝实质密度减低,肝脏散在多发大小不等的类圆形低密度影,边界清楚,较大者直径约3.0cm,增强扫描未见明显强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大,腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约1.0cm的稍低密度结节,增强扫描明显强化,胰尾部见直径约0.6cm的类圆形极低密度结节,未见强化,脾脏、双肾大小形态及密度未见异常,增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈欠佳。左侧精囊腺稍增粗,前列腺未见确切异常。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。
诊断结果意见:1、脂肪肝;肝脏散在囊肿可能,部分小病变不除外其它,请随访。 2、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节,转移瘤? 3、胰尾部类圆形极低密度结节,脂肪浸润可能。 4、膀胱充盈欠佳;左侧精囊腺稍增粗,请结合专科检查。

其他部位,详见附图。

2、确诊结论
右肺腺癌伴右肺门、纵膈淋巴结转移,右侧胸膜及双肺内转移 IV期。

3、确诊后治疗方案
确诊后安排了穿刺基因检测,由于等代基因检测结果的时间较长,我们先进行了一轮化疗:培美曲塞+铂类+贝伐单抗。

2021年9月7日,基因检测结果:EGFR 21外显子L858R突变,丰度37%。

由于化疗造成的白细胞降低和转氨酶升高,服用保肝药至2021年9月20日开始,正式服用“奥希替尼”

开始服药时做了普通ct检查,留底。主病灶由4.9x3.9cm减小为3.7x3.2,即表明化疗的一个疗程有效。
服药前的ct报告见附图。

4、治疗过程:奥希替尼单药

4.1 服药1个月后,即2021年10月20日左右,复查。

ct报告如下,也可见附图

胸部

检查所见: 双肺纹理增多,右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块,较大截面积大小约3.1×2.4cm,内可见斑片状钙化灶,增强扫描轻度强化,边缘见毛刺,邻近右肺上叶尖段支气管截断。双肺弥漫多发软组织结节影,部分融合,较大者位于叶间胸膜处,较大截面积大小约1.8×2.6cm,增强扫描轻度强化;左肺上叶下舌段及双肺下叶散在条索影。纵隔居中,纵隔及双肺门淋巴结显示,部分稍大,较大者位于右气管旁上,短径约1.3cm。心脏大小未见异常,心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见:与2021-08-16CT旧片对比: 1.右肺上叶团块影变小,双肺及右胸膜转移瘤多数变小、数目减少,纵隔及右肺门淋巴结变小;以上请结合临床。 2.原心包积液吸收。 3.右肺下叶后基底段新增少许慢性炎症。 4.双侧部分肋骨密度欠均匀,大致同前,请随访。
诊断时间:2021-10-19 10:39:32

腹部

检查所见: 肝脏大小、形态未见异常,肝脏内散在多发稍低密度影,较大者位于肝左内叶肝裂旁,大小约1.3×1.3厘米,增强后轻度强化。肝脏另散在多发大小不等的类圆形低密度影,边界清楚,较大者直径约3.0cm,增强扫描未见明显强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大,腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约0.9cm的稍低密度结节,增强扫描明显强化,胰尾部见直径约0.5cm的类圆形极低密度结节,未见强化,脾脏、双肾大小形态及密度未见异常,增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈差。左侧精囊腺稍增粗,前列腺稍增大。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。骶椎部分附件密度增高。
诊断结果意见:1、肝脏内散在多发稍低密度结节,似轻度强化,转移瘤?与2021-08-16CT旧片对比,未见明显变化。 2、肝脏另散在囊肿。 3、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节,大致同前,请随访。 4、胰尾部局限性脂肪浸润可能。 5、膀胱充盈差;左侧精囊腺稍增粗,前列腺稍增大。 6、骶椎部分附件密度增高,大致同前,请随访。

诊断结论:
药物有效,病灶缩小。

副作用: 轻微手指发麻。

4.2 服药3个月后复查,即2021年12月13日。

只打了胸部平扫,报告如下,也可见附图。

检查所见: 双肺纹理增多,右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块,较大截面积大小约3.1×2.4cm,内可见斑片状钙化灶,边缘见毛刺,邻近右肺上叶尖段支气管截断。双肺弥漫多发软组织结节影,部分融合,较大者位于叶间胸膜处,较大截面积大小约1.6×2.6cm;左肺上叶下舌段及双肺下叶见少许条索影。纵隔居中,纵隔及双肺门淋巴结显示,部分稍大,较大者位于右气管旁上,短径约1.1cm。心脏大小未见异常,心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。 扫及肝脏内散在多发稍低密度影,较大者位于肝左外叶上段,大小约2.3×2.8厘米。
诊断结果意见:与2021-10-19CT旧片对比: 1.右肺上叶团块影未见变化,右侧叶间胸膜处部分结节影较前稍缩小,纵隔及右肺门淋巴结未见明显变化,请随访复查。 2.双肺下叶后基底段条索变细、变淡。 3.双侧部分肋骨密度欠均匀,大致同前,请随访。 4.扫及肝脏内散在多发稍低密度影,上述请结合腹部检查。
诊断时间:2021-12-13 09:36:29

5、问题咨询求助

(1)究竟是否有腹部转移(肝、肾上腺)?
8月16日确诊时,报告上为明确是否有肝部或肾上腺转移瘤;
10月19日(服药1个月),复查仍然未明确,肝部和肾上腺基本同前。
12月13日(服药3个月),胸部平扫扫及肝部稍低密度影,报告来看似乎比之前大,但请医生在电脑上看了片子,应该没什么变化,可能和CT报告表述位置不清有关。
遂决定年后(2月20日左右,即服药5个月时)再做全腹部和胸部增强ct的复查。

(2)治疗方案是否可以优化?
关于一线使用何种药物等,当时查阅了大量资料和数据,挂号咨询了四川省医院(MDT)、华西、肿瘤医院等地的十余个医生,最终决定一线采用奥希替尼。
当时有医生推荐“奥希替尼+贝伐单抗”,记得当时查资料,无证据表明“奥希+贝伐”有较好的效果,故服用单药至今。
从复查结果来看,肿瘤的控制相对较好,病人主病灶的团影大小虽然缩小速度减缓,但主病灶部位实际上是钙化灶和肿瘤原发灶的混合(肿瘤原发于肺部的一个钙化灶)。主治医生说从片子来看,肿瘤细胞凋亡,团影内部基本空了,很可能这一团只是一个伤疤了(不知此结论是否科学)。
另外,一些观点认为可以在PFS期间,通过一些其他辅助手段(如:局部处理(消融等)),一举消灭主病灶,从而大大延长OS等。
请问各位老师,目前我们的情况是否需要联合其他手段?例如加贝伐、或者有推荐长春瑞滨之类的,或消融等局部处理。
我们主治医生团队的观点是用单药,贝伐等手段等到后期再使用,可能收益会更大。

(3)手足综合征副作用如何缓解?目前2级了
从服药开始,出现轻微手指尖发麻的症状,一开始很轻微,未在意。
12月左右(服药2~3个月之间),手部症状逐渐明显,发麻,刺激性疼痛,感觉皮肤变薄,分泌液体手指粘粘(本来是汗手汗脚体质)等,尤其是冷水刺激后。
于是开始戴手套保暖。
1月份开始,手部症状更加明显和严重,开始服用维生素B族,涂抹尿素软膏、绷带膏、凡士林等。1月3号左右,脚步开始有症状,一开始几天是走路后脚底感觉滋得疼,后来逐渐严重,最近两天(2022年1月16日),脚底和脚底侧面火辣辣的疼痛,像涂抹了辣椒油,伴随小腿酸软。但维生素B,以及外敷药膏一直在用,未见缓解。
请问各位老师,这种情况如何是好?担心越发加重。

6. 补充:
从确诊至今,我们的饮食较为规律,并且较为注重:糙米、菱麦、荞麦、山药、胡萝卜、南瓜等摄入。
此外,每天按时服用了:善存、鱼油、灵芝、AHCC、维生素D3油、亚麻籽油、姜黄素等保健品。隔两天会用破壁机打五谷浆、十谷浆等服用。
考虑到奥希替尼不能与西柚、葡萄、十字花科蔬菜等同服,平时也注意了这些。

https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642314659948655636.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642314659951958276.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642314659953409572.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642314659954721982.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642315695005121446.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642315994220090371.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642315994222261791.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20220116/1642316341894238840.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230208/167584494269592975.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230208/1675844942917780143.jpg
————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
2023年1月~2月,最新颈部淋巴结检查报告。
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230213/1676277954544979730.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230213/167627795471938129.jpg
————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————
2023年2月淋巴组织穿刺基因检测结果
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230222/1677039470450441932.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230222/1677039470571923235.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230222/1677039470791882536.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20230222/1677039471011671142.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20240130/1706613667996045598.jpg
https://oss.yuaigongwu.com/pic/20240130/1706613668030378515.jpg

地狱老师 发表于 2022-1-16 15:20:28

你想问什么?

LightYear 发表于 2022-1-16 15:26:27

地狱老师 发表于 2022-01-16 15:20
你想问什么?

谢谢老师回复,请见第五部分:问题咨询求助。

LightYear 发表于 2022-1-16 19:34:57

自己顶,请各位老师指导。

地狱老师 发表于 2022-1-17 00:32:08

1、腹部的这些转移个人理解,大概率就是癌细胞转移。如果通过影像对比是稳定的话,先吃药再看看。2、治疗方案没有太多的优化,定时吃靶向药就可以,主要是你们家吃奥希替尼这个药物,个人理解三代药物有效率偏低,全身那么多的转移,并且吃完奥希替尼腹部相关的疑似肿瘤没有缩小,肿瘤负荷比较高,个人更推荐第2代药物,阿法替尼或者达克替尼。3、关于奥西替尼靶向药的副作用,如果你还想坚持三代药物的话,换国产的伏美替尼就可以。如果换其它一二代药物,应该这些症状都会消失。

LightYear 发表于 2022-1-17 21:17:23

地狱老师 发表于 2022-01-17 00:32
1、腹部的这些转移个人理解,大概率就是癌细胞转移。如果通过影像对比是稳定的话,先吃药再看看。2、治疗方案没有太多的优化,定时吃靶向药就可以,主要是你们家吃奥希替尼这个药物,个人理解三代药物有效率偏低,全身那么多的转移,并且吃完奥希替尼腹部相关的疑似肿瘤没有缩小,肿瘤负荷比较高,个人更推荐第2代药物,阿法替尼或者达克替尼。3、关于奥西替尼靶向药的副作用,如果你还想坚持三代药物的话,换国产的伏美替尼就可以。如果换其它一二代药物,应该这些症状都会消失。

非常感谢地狱老师回复!!!我们之前考虑过达克替尼,家里也还有达克,但没吃过。如果我们现阶段(用药4个月),三代换二代,或者奥希换伏美,会不会对PFS有影响?毕竟奥希针对21突变PFS在14个月左右,担心换药后就说不清楚了,且到时候耐药机制更复杂。https://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_004.png

地狱老师 发表于 2022-1-17 23:32:59

LightYear 发表于 2022-01-17 21:17
非常感谢地狱老师回复!!!我们之前考虑过达克替尼,家里也还有达克,但没吃过。如果我们现阶段(用药4个月),三代换二代,或者奥希换伏美,会不会对PFS有影响?毕竟奥希针对21突变PFS在14个月左右,担心换药后就说不清楚了,且到时候耐药机制更复杂。

是啊,选择都是命,自己考虑一下。

woo1917 发表于 2022-1-18 09:16:51

楼主很用心了已经,对病人多做鼓励和心理暗示,副作用总会有的,饮食方面蛋白质多些,人体需要营养。奥西替尼看样子十个月左右会耐药,我们就是,虽然穿插化疗,但还是变大了,而且cea不敏感,有点疑惑,今天再去拍片,看看是否进展。另,葡萄和西兰花之类的不能吃吗?我只知道西柚石榴和杨桃会影响靶向药

LightYear 发表于 2022-1-18 09:35:11

woo1917 发表于 2022-01-18 09:16
楼主很用心了已经,对病人多做鼓励和心理暗示,副作用总会有的,饮食方面蛋白质多些,人体需要营养。奥西替尼看样子十个月左右会耐药,我们就是,虽然穿插化疗,但还是变大了,而且cea不敏感,有点疑惑,今天再去拍片,看看是否进展。另,葡萄和西兰花之类的不能吃吗?我只知道西柚石榴和杨桃会影响靶向药

好的,谢谢。 关于食物禁忌,一般是说不吃烟熏物品和葡萄柚,但网上有说不吃十字花科蔬菜等食物,我们就都尽量不吃了,具体可看我发的另一个贴。

LightYear 发表于 2022-1-18 09:35:20

地狱老师 发表于 2022-01-17 23:32
是啊,选择都是命,自己考虑一下。

好的,谢谢
页: [1] 2 3 4 5 6
查看完整版本: 一线奥希替尼18个月,二线Ami加拉泽替尼9个月,进展,请教下一步怎么走?