解惑，非小细胞肺癌和小细胞肺癌可以相互转化或同时存...
作者：Saturn
NSCLC 和 SCLC 之间的差异不仅在于癌细胞形状，更体现在疾病的进展中
肺癌在临床上有着两个大的分类——非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)，NSCLC是除SCLC以外的所有肺上皮癌。NSCLC 和 SCLC患者的癌细胞在显微镜下的外观就已有明显不同，SCLC 患者的癌细胞看起来又小又圆， NSCLC患者的癌细胞则显得更大。而二者更为重要的差异在于，这两种肺癌的疾病进展也有所不同。相比之下，SCLC 进展更为迅速，通常比 NSCLC 更快、更致命。有研究表明，大约70%的 SCLC 患者在接受诊断时，癌细胞已经发生转移，而 NSCLC则会分为4个阶段逐步发展：
第1阶段：癌症仅发生在肺部；
第 2 阶段：癌症已经扩散到附近的淋巴结；
第 3 阶段：癌症已经扩散到胸腔内的淋巴结；
第 4 阶段：癌症已扩散到双肺或身体其他部位。
此外，两种肺癌的起源位置也可能有所不同。SCLC 通常开始于支气管胸部中央的气道，而NSCLC 则一般起源于肺的其他区域，例如产生粘液的外部区域。
因此，在治疗方面，SCLC与 NSCLC 的治疗手段也不相同。SCLC 往往扩散得更快，所以SCLC 患者相比NSCLC患者来说，接受治疗的次数可能更为频繁。同时，医生也会根据实际情况选择化疗和放疗等其他治疗方法，以及在细胞可能扩散的其他区域进行预防性治疗。
值得注意的是，已有证据显示，NSCLC 不仅可以转变为 SCLC，两者还有可能同时存在于一位患者体内。2021版中国临床肿瘤学会(CSCO)的SCLC诊疗指南中，将联合小细胞肺癌分为转化性SCLC和复合型SCLC两种。下文将对这两种类型的联合肺癌进行分别描述。
一位女性NSCLC患者治疗两年后，发展为转化性SCLC
转化性SCLC是指NSCLC在疾病进程中，组织学类型发生转化，从NSCLC变为SCLC。转化性SCLC与经典的SCLC在病理形态、分子特征、临床表现及药物敏感性等方面具有相似性，但又不能完全被归类为经典SCLC、也许可被归为一种新的SCLC亚型。
一份2020 年的病例报告指出，一例晚期低分化肺鳞癌患者在一线治疗期间使用吉西他滨+铂类化疗， 4个月左右出现疾病进展。之后，患者接受PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）作为二线治疗方案，达到部分缓解（PR），疗效持续了21个月。随后，患者出现纵隔和右肺门淋巴结肿大。经组织活检显示，病理结果由NSCLC转为SCLC，研究人员认为，这种病理类型的转化有可能是PD-1抑制剂的耐药性导致的。
患者治疗全程的用药时间和病理检测结果
2021版CSCO的SCLC诊疗指南中，首次增加了对转化性SCLC治疗的推荐。对于这部分患者，要根据疾病的进展情况进行分层。对于系统快速进展的患者，II级推荐为标准的SCLC化疗方案（3类证据）；对于局部缓慢进展或系统缓慢进展的患者，III级推荐为标准SCLC化疗治疗，或继续原EGFR TKI+局部治疗（3类证据），或标准SCLC化疗方案+继续原EGFR TKI治疗（3类证据）。
复合型C-SCLC 虽罕见，但可能！
复合型小细胞肺癌 (C-SCLC)被WHO定义为：小细胞肺癌与任何组织学类型的非小细胞肺癌成分的结合，包括腺癌 (ADC)、鳞状细胞癌 (SCC)、大细胞癌 (LCC)、大细胞神经内分泌癌 (LCNEC)，以及较少见的梭形细胞癌或巨细胞癌。一项2018年的研究指出，目前C-SCLC病例约占所有 SCLC 病例的 5–10%，在手术切除后确诊的患者群体中可能会高达 25–45%。
研究表明， C-SCLC 既可能发生在肺的外围部分也可能发生在肺的中央位置。C-SCLC的主要症状包括咳嗽、呼吸困难、痰中带血或肺中的液体等，合并 SCLC 和 NSCLC 类型的C-SCLC可与其他类型的肺癌导致相似的危险结局。
目前，NSCLC患者主要应用手术治疗，而大多数 SCLC 病例采用放疗和化疗，但迄今为止，C-SCLC 的优化治疗模型尚无定论。临床上，C-SCLC 会根据 SCLC 指南进行治疗，采用多模式治疗，包括手术、放疗和化疗。
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南认为，NSCLC病例无论在IA、IB、IIA、IIB、IIIA期都可采用手术治疗，而SCLC患者只有被分类为T1-2 N0 M0期才可以接受手术治疗。那么C-SCLC患者的手术治疗效果究竟如何呢？发表在《Clinical Lung Cancer》中的一项研究给我们带来了答案。
该研究对22 例 C-SCLC病例和406 例纯 SCLC 病例，进行了治疗对比评估，发现与纯 SCLC 病例相比，C-SCLC 组患者手术治疗的可能性更高（45% VS3%）。C-SCLC 和纯 SCLC 组的总体生存率存在显著差异，SCLC 组患者的死亡风险是 C-SCLC 患者的 2.5 倍。研究表明，C-SCLC手术治疗组的术后 5 年生存率为 48.9%，与非手术组 (36.6%) 相比有明显升高，手术治疗对 C-SCLC的治疗效果比 SCLC 更为显著。
C-SCLC组和纯 SCLC组在术后的总体存活率，C-SCLC组（绿色）的中位总生存期为 15 个月，而SCLC组（红色）的中位总生存期为 10.8 个月
总而言之，C-SCLC 是一种不太常见的实体癌症，通常表现为早期疾病，并且在 I期或II期时具有很高的治愈率。同时，它保留了NSCLC的大多数临床特征，与纯 SCLC 相比，其具有更好的治疗和预后效果。
参考文献
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2. https://jitc.bmj.com/content/8/1/e000697
3. http://www.csco.org.cn/cn/index.aspx
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