NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (3)

NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (3)

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单发或多发原发性黑色素瘤发病的危险因素a

（ME-A）

ME-A,1/2

发病的危险因素

●男性1

●年龄>60岁

●表型易感性

►非典型痣/发育不良痣2

►痣的数目增加（特别是大痣）3

►对阳光敏感/容易晒伤3

►红头发蓝眼睛/ Fitzpatrick皮肤分型为I型/ 褐黑素为主的表型3

●个人病史/合并症

►多种和/或起泡的晒伤3,4

►癌前病变/癌，5,6 特别是：

◊光化性角化病/非黑色素瘤（角质形成细胞）皮肤癌（如：基底细胞癌和鳞状细胞癌）3

◊儿童期癌症7

►与以下相关的免疫抑制/免疫紊乱：

◊实体器官移植3,8,9

◊造血细胞移植（HCT）9

◊人体免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）10

►罕见的遗传性皮肤病

◊着色性干皮病11

●遗传易感性

►存在易患黑色素瘤的胚系突变或多态性（包括CDKN2a、CDK4、MC1R、BRCA2、BAP1[尤其是葡萄膜黑色素瘤]和潜在的其它基因）3

►皮肤黑色素瘤（特别是多发性）、胰腺癌、星形细胞瘤、葡萄膜黑色素瘤和/或间皮瘤的家族史12

●环境因素

►使用日光浴床3,13,14

►居住在阳光明媚的气候/接近赤道的纬度15

►间歇性、强烈的阳光照射（对于躯干/四肢黑色素瘤，通常观察到与痣的数量增加相关）3

►长期阳光暴露（对于头部/颈部/手臂黑色素瘤，通常与较少的痣数目相关）

脚注：

a.单发或多发原发性黑色素瘤发病的危险因素，包括指示性诊断后继发的原发肿瘤。这张列表不包括黑素瘤复发或进展的危险因素，它们包含在路径的其它地方中。

ME-A,2/2

参考文献

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活检和病理学检查的原则（ME-B）

ME-B,1/3

疑似黑色素瘤的色素性病变的活检原则1

●切除活检（椭圆形切口、钻取、或碟形/深刮) ，首选手术边距为1-3mm。避免更宽的手术边距以确保后续淋巴绘图技术的准确性。

●应规划椭圆/梭形切除活检的方向，并与根治性广泛局部切除一起牢记于心（例如：纵向[轴向]并平行于四肢下的淋巴管）

●在某些解剖区域（如手掌/足底、指/趾、面部、耳朵）或当遇到非常大的病灶时，在病灶临床上最厚或最异常的部分行全层切取活检或钻取活检是可接受的。多点活检（Multiple "scouting" biopsies）可能有助于指导非常大的病变的处理。表面刮取活检a,b可能不利于病理诊断和充分评估Breslow厚度；但当疑似黑色素瘤诊断的可能性较低时，表面刮除活检是可以接受的。然而，广泛刮取活检可能是用于原位恶性小痣型黑色素瘤组织学评估的最佳选择。

●如果初始部分活检不足以进行诊断或镜下分期，建议重复进行窄边距的切除活检；但如果初始标本符合SLN分期标准，则不应进行再次活检。

脚注：

a.如果切取活检的临床评估认为镜下分期不充分，考虑行窄边距的切除活检。

b.对于原位黑色素瘤（MIS）、恶性雀斑型，广泛的刮除活检可能有助于优化诊断性取样。

ME-B,2/3

原发性黑色素瘤的病理检查原则c,d,1-5

●活检标本需要由有色素性病变诊断经验的病理学专家进行判读。

●报告内容应至少包括可告知病理T分期的要素：Breslow厚度（精确到0.1 mm）和组织学溃疡（存在或不存在）。

●如果在初始活检或随后的全层切除标本中观察到微卫星现象，则应报告。e

●所有活检和切除标本的边缘状态均应报告。f

●鼓励对其它预后标准进行一致的概要报告，包括：1

►病灶的大体描述，包括是否存在肉眼可见的卫星病灶

►真皮层有丝分裂率（/mm2）e

►淋巴脉管/血管淋巴管浸润

►生长期

►组织学亚型（是否存在结缔组织增生，纯结缔组织增生或混合性结缔组织增生）

►肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）

►消退

►亲神经性/神经周围浸润

●如果在广泛切除的标本中有残留浸润性黑色素瘤，病理科医生应结合初始活检和广泛切除的要素，以作出最终的病理T分期。

●对于组织学模棱两可的病变，考虑行分子学检测i

脚注：

c.预测预后的基因表达谱（GEP），作为标准AJCC分期的一种辅助手段，区分低转移风险的黑色素瘤与高转移风险的黑色素瘤，可能可以提供有关个体复发风险的信息。但是，现有可用于预测预后的分子学技术不应替代病理分期程序，并且，根据特定黑素瘤分期（在SLNB之前或在SLNB之后）进行GEP检测需要在大量未经筛选的患者的当代数据集中进行进一步的前瞻性研究。参见分子学检测原则（ME-C）。

d.对于无瘤状态（NED）的皮肤黑色素瘤患者，不建议对原发病灶进行BRAF突变分析或进行多基因检测，除非需要指导辅助治疗或其它全身治疗或考虑参加临床试验。参见分子学检测原则（ME-C）。

e.CAP 2016 恶性黑色素瘤诊疗规范 （3.4.0.0版）对微卫星灶的定义：采用Breslow的测算法，在主要侵袭性肿瘤下方的真皮网状层、脂膜或脉管中，存在直径超过0.05 mm的瘤巢，但与原发灶至少间隔0.3mm的正常组织。微卫星灶是复发的高危因素。AJCC 癌症分期手册第八版（2017）不再根据瘤巢的直径或与原发肿瘤的距离来定义微卫星灶。它基于受肿瘤侵犯的区域淋巴结数目（0、1或≥2），将存在微卫星灶、临床卫星灶或移行转移的病例分别分类为N1c、N2c或N3c。对于存在镜下卫星灶的患者，考虑行SLNB进行风险评估，尤其是如果它将改变后续管理的决策时。这些患者的随访应该更加频繁，与他们复发风险的增加相称。

f.对于切缘组织学呈阳性者，描述其范围（即原位或侵袭性黑素瘤）和离断的部位（周切缘或深切缘）。对于切缘组织学阴性者，国际癌症报告合作组织（ICCR）指南不要求报告显微镜下肿瘤与标记的侧切缘或深切缘之间的距离，不应因为该测量距离影响临床决策的制定。

g.应使用“热点”技术来确定真皮层有丝分裂率，并用每平方毫米的有丝分裂数来表达。虽然在AJCC癌症分期手册第8版（2017）中，T1分期的确定不再包括真皮层有丝分裂率，但它仍然是所有厚度类别的一个重要预后因素，应被包含在黑色素瘤活检和手术切除样本的病理学评估中。

h.对于纯促纤维增生性黑色素瘤患者，与普通黑素瘤亚型相比，前哨淋巴结阳性率较低。不同研究之间促纤维增生性黑色素瘤前哨淋巴结阳性率的差异，可能归因于纯促纤维增生性黑色素瘤缺乏标准定义。由于这些报道结果的相互矛盾，前哨淋巴结活检在纯促纤维增生性黑色素瘤患者中的作用仍存在争议。

i.参见分子学检测原则（ME-C）。

ME-B,3/3

参考文献

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