阿来、洛拉+培美卡铂耐药，病理腺癌伴鳞状，egfr扩增、cmet3+

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本帖最后由 alk超长待机于 2024-9-13 11:22 编辑

【治疗经过】女 52岁
2016.5: 手术，左肺腺癌（PT1aN0MX），瘤体大小1.2×0.8cm。

2020.5: 左肺结节 0.5cm
2021.4: 结节增大到1cm，脑部核磁显示小转移瘤考虑，手术白片做基因检测EMLK-ALK、tp53。

2021.5: 开始阿来替尼治疗
2021-8: 结节缩小
2022-11: 左下肺前内基底段胸膜下结节影，大小约6x5mm
2023-2: 持续单药阿来，左下肺前内基底段胸膜下结节影增大，10*7mm
2023-5: 结节增大12*7mm，骨扫描未转移
2023-10: 结节增大21*10mm
2023-12: 结节增大25*14mm，复查脑部未有转移

2024-1: 左侧后背出现疼痛，复查胸椎核磁未发现骨转移。
2024-3: 左侧胸膜见多发结节，较大者5.0*2.5cm，左侧第7、8肋骨局部骨皮质破坏
2024-4:对胸膜肿瘤穿刺，病理为非小细胞肺癌，基因检测示：EMLK-ALK基因重排+、TP53+、U2AF1+、ccnd+、EGFR基因拷贝数扩增。
免疫组化：A2-01(肺穿刺):c-MET(2+)， ALK(D5F3)(少量弱+)， EGFR(+)， c-erbB-2(-)，BRAF V600E(-)
2024-4: 4.12开始吃洛拉替尼，吃了一个星期发现眼睛转移，petct显示股骨（1处）、淋巴（多处）、肝（多处）糖代谢增高，考虑转移（见5.6petct）
2024-5-17:吃洛拉一个月后复查ct，显示与3.20大致相仿，7、8肋骨骨质破坏略进展（见5.17 增强ct）
2024-5-25:由于洛拉效果不明显，进行第一次化疗，培美+卡铂，期间同步吃洛拉替尼
2024-6-21:进行第二次化疗，培美+卡铂，同步吃洛拉替尼
2024-7-16:复查胸膜好转、肋骨骨质破坏好转，肝部稳定。进行第三次化疗，培美+卡铂，同步吃洛拉替尼。
2024-8-9: 进行第四次化疗，培美卡铂联用洛拉替尼

2024-8-30: 化疗后21天复查，肺部缓慢进展，肝部从1.6长到2.6cm，新增肾上腺转移，做了肝部穿刺，完善腹部ct检查：肝内多发低密度灶，部分边界不清，结合病史囊肿及转移瘤考虑。双侧肾上腺及胰腺尾部低密度灶，转移考虑。（之前从未做过腹部ct，无法对比，但五月份petct上未报，应该是新增）

2024-9-10:安罗替尼联用洛拉
2024-9-11:肝部穿刺免疫组化结果：低分化癌，结合免疫组化结果，考虑腺癌伴鳞状分化，结合病史，考虑肺转移。免疫组化：A2-02（肝脏肿块）：TTF-1(SPT24)(散在个别+)， NapsinA(-)， CK7(+)，CK19(+)， p63(+)， p40(部分+)， HepPar1(-)， Arginase-1(-)， p53(突变型)， Ki-67(60%+)， ALK(D5F3)(+)， EGFR(+)， c-erbB-2(0)， BRAF V600E(-)， ROS1(-)， MLH1(存在)， MSH2(存在)， MSH6(存在)， PMS2(存在)， c-MET(3+)， pan-TRK(-)。
2024-9-12：泛生子基因检测大panel，ALK 49%（EML4-ALK exon13：exon20），EGFR基因扩增。TPS=70%,CPS=75

【患者情况】
患者本身无基础疾病，目前转移器官除了视力下降外无症状。化疗第一次结束后胸膜疼痛减轻，但第三次化疗后身体虚弱、贫血，有刺激性干咳症状。四次化疗后肺部有炎症，已口服莫西沙星11天。不过最近妈妈又有后背痛的问题，估计胸膜上病灶也不安分了。

【最后】
大概说几句个人觉得治疗过程中的遗憾，给看到这里有需要的战友们也提个醒：
1. 目前为止除了眼睛从未做过局部治疗，全身用药方案其实也非常简单，阿来单药从21年4月到24年4月，从缓慢耐药时未处理到后面全面进展，培美卡铂可能短暂的控制了两个月？导致现在肿瘤负荷大，肿瘤异质性强。
2. 我妈妈一直想着的是在一个主任那长期治疗和随访即可，平时也不大爱跑医院，我刚开始工作那会非常非常忙，她每次来杭州复查，都会担心住我这麻烦到我，每次做完检查只要医生看下觉得没问题马上就回家了，中间错过了很多干预的机会。
3. 一路就医过程中，走了非常多的弯路，希望后来的战友们能在治疗过程中吸收前人一些血的教训，多留心自己家人的情况，多把把关。这里再感谢下论坛的各位版主、战友们，提供了很多学习的案例和资料，不断地提高了我的认知

【后续方案】
方案一：克唑替尼联合帕尼单抗。因为克唑替尼可以针对ALK融合以及MET扩增，患者的ALK频率非常高，在免疫组化中也发现了MET阳性，且基因检测发现了EGFR扩增，为ALK抑制剂的一种耐药形式，故克唑替尼联合帕尼单抗可尝试，但是病理现为腺癌伴鳞状分化，细胞分化改变也会导致原方案耐药，继而造成肿瘤进展。
方案二：劳拉替尼联合帕尼单抗
方案三：免疫治疗联合贝伐珠单抗，因为患者TPS高达70%，但是ALK是免疫治疗的负向基因，多项研究表明，ALK/EGFR阳性的NSCLC患者，无论PD-L1表达如何，疗效欠佳。但是到底疗效怎么样，也需要尝试后知道。
方案四：化疗+-免疫/贝伐珠单抗
方案五：安罗替尼

我们目前的情况不容乐观，只能往前冲最快找到有效的全身治疗方案，或许还能抢救一下，还请各位战友、大神对后面方案给点建议！听劝。
再次感谢

alk超长待机 · 发表于 2024-9-13 00:43:14

正文好像发不了图片暂时先放在评论区

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alk超长待机 · 发表于 2024-9-13 01:00:54

本帖最后由 alk超长待机于 2024-9-15 10:48 编辑

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会飞的小企鹅 · 发表于 2024-9-13 06:06:16

试试联合met？

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alk超长待机 · 发表于 2024-9-13 11:24:45

会飞的小企鹅发表于 2024-09-13 06:06
试试联合met？

ngs没测出met 担心无效能同时met和egfr扩增同时打压吗

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用克唑+爱必妥

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闯关3AN2 · 发表于 2024-9-14 16:04:14

以下个人理解仅供参考：1、阿莱的疗效也仅仅2年，更不提洛拉，这个在ALK融合中算差的，应该是有什么耐药的情况导致。。。2，TP53,EGFR扩展和现在免疫组化的3个+的MET等等突变，都有可能。可惜你免疫组化没显示MET的百分比，如果你3个+以及90%，或者基因检测有MET,那肯定要是MET的靶向药。。。。3，你考虑的几个方案里面，我个人偏向，紫衫类化疗联合免疫联合贝伐，即IMPOWER150的模式，这是理论上克服ALK 耐药的。。前面说过PD-L1表达上调也是靶向的耐药机制之一。。。。。4、免疫也是乘着身体好，自身的免疫机制健全的时候试试，越到后面身体条件越差，免疫越没什么用，因为免疫不是靠药物，是靠自己的免疫系统的。。。。5，如果免疫几次的尝试没什么效果，后面还可以重新靶向再挑战，这个就当是穿插个化疗了。

alk超长待机 · 发表于 2024-9-15 21:27:43

alk超长待机发表于 2024-09-13 11:24
ngs没测出met 担心无效能同时met和egfr扩增同时打压吗用克唑+爱必妥

这个被否了说爱必妥无效

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alk超长待机 · 发表于 2024-9-15 21:31:02

闯关3AN2 发表于 2024-09-14 16:04
以下个人理解仅供参考：1、阿莱的疗效也仅仅2年，更不提洛拉，这个在ALK融合中算差的，应该是有什么耐药的情况导致。。。2，TP53,EGFR扩展和现在免疫组化的3个+的MET等等突变，都有可能。可惜你免疫组化没显示MET的百分比，如果你3个+以及90%，或者基因检测有MET,那肯定要是MET的靶向药。。。。3，你考虑的几个方案里面，我个人偏向，紫衫类化疗联合免疫联合贝伐，即IMPOWER150的模式，这是理论上克服ALK 耐药的。。前面说过PD-L1表达上调也是靶向的耐药机制之一。。。。。4、免疫也是乘着身体好，自身的免疫机制健全的时候试试，越到后面身体条件越差，免疫越没什么用，因为免疫不是靠药物，是靠自己的免疫系统的。。。。5，如果免疫几次的尝试没什么效果，后面还可以重新靶向再挑战，这个就当是穿插个化疗了。

闯关哥，你知识的广度和分析能力的深度我都很佩服..真的，太牛了

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。我准备先试个10-15天的布格+伯瑞，尝试下met抑制剂效果，不行再换紫杉醇+免疫，最近还瞄上了一个trop2 adc，作为planb的话化疗和adc您比较推荐哪个？

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