我家的抗癌杂感A:免疫治疗中的经验教训

    这篇先暂停叙述后面的脑膜治疗过程，谈一下对我们免疫治疗的反思。
, Z: D- n5 h0 n  c# u7 P0 ]目前从临床实验药厂的数据来看，约有20%的人使用PD1效果较好，但这往往是经过条件挑选后的患者的理想数据，现实观察，免疫治疗的幸运儿人数远远低于这个比例。很多人打了PD1毫无反应或者很快耐药。周边也有不少病人和我家一样，用尽办法冒险上了副作用极大的双免疫治疗，但效果却既然不佳。
先谈一下我个人对我们的免疫治疗为何能取得比较好的效果：
一．        我们虽然有EGFR突变，但是和大多数EGFR患者不同，我们的TMB相对较高，这也是非突变患者免疫治疗效果较好的一个预测指标。很多长期吸烟的患者，类似我文中提到的中科大小伙儿的父亲，TMB也往往较高，现实中免疫治疗的结果也是相对比较好。
9 Q0 S6 c" \' n* I6 j" K二．        我家免疫治疗的时机相对较好。当时全身的肿瘤负荷没有太高，而体质和免疫系统又没有经历过前期太多放化疗的伤害，这两点都很关键。假设我家治疗最初就上免疫治疗，那时全身多处转移，整体的肿瘤负担巨大，敌人的部队特别多，特别强大，那么我方免疫军队再怎么奋勇杀敌，也有可能败下阵来。而我们最初2个多月的奥西替尼靶向药锐利期，和后来的那一期化疗，从症状和肿标上看，都为我们前期剿灭了不小的一部分敌人，降低了整体肿瘤负荷。而与此同时，前期的治疗手段总体累加起来对自身免疫系统的破坏仍然不算大，所以自身的免疫部队仍然保持着较好的战斗力。所以免疫要趁早的原则我一直赞同，如果等到最后身体千疮百孔了再去指望已经兵疲马弱的部队杀敌，效果往往勉强。
三．        免疫治疗前的那一期化疗很好的释放了抗原，起到了免疫激发剂的效果。根据经典的免疫治疗7步骤，肿瘤细胞抗原释放是第一步，化疗不针对特定癌细胞，广谱杀伤癌细胞，往往能起到释放抗原的效果。我们在免疫前打了一期化疗，后面免疫又配合化疗打了2期，应该还是起到了辅助效果。化疗有助于将对免疫治疗不敏感的冷肿瘤，转化为所谓的“热肿瘤“。但是化疗的使用剂量和方式，往往考验着医生的水平和对患者病情的个性化把握水平。
; I9 m' ?; e7 S- c5 I# E四．        抗血管生成药物的使用对于EGFR患者免疫治疗有着很重要的作用。记得当时主治曾提过EGFR患者的癌细胞往往外面有一层包膜，免疫T细胞很难识别，也很难攻入。但是抗血管生成药物有助于改善这一状况。主治总结了IMPOWER 150实验中，两组患者的效果差异，认为抗血管生成药物的使用与否是关键。所以我们前期的免疫治疗一直配合了贝伐。而主治的这一思路后期也为我所高度认同，在后面我们用鞘注药物的方式对脑膜里的EGFR癌细胞进行打击的时候，也经常使用贝伐，而事实证明效果也确实不错。
. m! [4 u$ J$ @; f五．        营养支持和益生菌的辅助。营养支持的重要性就不用多说了，我们的体重从第一次出院后努力增重，后面自始自终维系的比较好。而在免疫治疗期间，我们吃过日本产的据说含有LPS的益生菌，再辅助一些病友推荐的其他种类的益生菌，治疗期间轮换着吃。现在益生菌和肠道免疫的概念大火，是否有帮助，我宁可信其有吧。
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2 b0 B  G) m3 n( ]0 c   然后就是这次治疗中的教训反思。最大的遗憾就是对于脑转移，尤其是治疗前核磁报告的中脑导水管阴影的不够重视。昨天有人质疑的为何在之前化疗期间停掉可以入脑的奥西替尼，这点是当时反复跟W教授的助手确认了的，给我们定的轮换方案就是打化疗的时候停掉靶向药，至于W教授为何如此安排，我们也并不清楚。而那时候对于脑转移的知识甚少，后来看核磁报告上说和占位效应相鉴别，便没有重视，那时候主治不在院区，就给值班医生看了一下报告他说没问题，就这么忽视了，后面这个中脑导水管阴影扩大，应该是成为了脑膜肿瘤播散的来源。
9 i6 a! F9 ]" h+ F  T( V; o细节决定成败，这话真的时真理。后来也曾反复设想，如果没有脑转移，我们那时可以实现临床治愈吗？但已经没有机会再翻盘了。
肿瘤治疗的过程很难完美，回到那个时刻，即使当时注意到了这个阴影，也很难采取什么有效的办法。现在回想可能的方案有两个：1是借鉴小细胞肺癌脑预放的方法，作半剂量（2GY*10）的全脑放疗，打开血脑屏障后再作免疫治疗，实际上这个方案我也跟主治提过，被主治以我家不是小细胞肺癌而否决了。2是在免疫治疗时同时吃可以入脑的靶向药，譬如特罗凯或者达克替尼。因为靶向药和免疫治疗一起用容易诱发间质性肺炎的共识，估计当时主治也不会同意。而现实中在EGFR系列靶向药中，只有3代药物是明显会和免疫冲突的，1代的特罗凯联合O药日本有个小型临床，二代达克替尼现实中也有医生尝试在联合免疫。均没有听说有大比例间质性肺炎的。
    当然，这两种可能性都只是猜想，不谈当时实现的可能性，也并无实例证明成功的概率。现在写出来，只希望留给后面的病友们借鉴，参考，尤其是对于脑转移的高度重视，让治疗的过程少一些遗憾和悔恨。

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我觉得妳的总结真是太好了，的确，免疫要有效，PDL1 或TMB一定要高，通常exon21的患者会比exon19 有效，曾有短暂抽烟史的人更加分，有一堆乱七八糟的突变基因，治疗效果也会不错；另外，免疫单药最好要联合贝伐，有些状况需联Ctla4；益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了，可见肠道功能的强弱，和免疫效果的好坏息息相关，现在更延伸至整个癌症治疗期，都应注重益生菌的适当补充（注意，一定要适当，补充过多，反而会造成肠胃道菌丛不平衡）。

2 W9 R6 P) b  g现在唯一无解的是，免疫药物起效慢，至少要1个月，且不易入脑，对有脑转的人无异是极大风险，我见过数个患者，都是在8个月到1年后，发生多发脑转或脑膜转移，这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用，加上体能大幅下滑，使后继治疗十分困难。

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Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
6 a+ b& |) Z8 C) ^( |; v我觉得妳的总结真是太好了，的确，免疫要有效，PDL1 或TMB一定要高，通常exon21的患者会比exon19 有效，曾有短暂抽烟史的人更加分，有一堆乱七八糟的突变基因，治疗效果也会不错；另外，免疫单药最好要联合贝伐，有些状况需联Ctla4；益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了，可见肠道功能的强弱，和免疫效果的好坏息息相关，现在更延伸至整个癌症治疗期，都应注重益生菌的适当补充（注意，一定要适当，补充过多，反而会造成肠胃道菌丛不平衡）。
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现在唯一无解的是，免疫药物起效慢，至少要1个月，且不易入脑，对有脑转的人无异是极大风险，我见过数个患者，都是在8个月到1年后，发生多发脑转或脑膜转移，这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用，加上体能大幅下滑，使后继治疗十分困难。

很多都是免疫后1.2个月就发现脑转了，俗称免疫看不住脑，或者说大脑和颅外免疫环境不同

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我们也是免疫一年多，脑部进展放弃了。

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Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
我觉得妳的总结真是太好了，的确，免疫要有效，PDL1 或TMB一定要高，通常exon21的患者会比exon19 有效，曾有短暂抽烟史的人更加分，有一堆乱七八糟的突变基因，治疗效果也会不错；另外，免疫单药最好要联合贝伐，有些状况需联Ctla4；益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了，可见肠道功能的强弱，和免疫效果的好坏息息相关，现在更延伸至整个癌症治疗期，都应注重益生菌的适当补充（注意，一定要适当，补充过多，反而会造成肠胃道菌丛不平衡）。
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; |( [" ~  g1 a% U" Z7 A9 K现在唯一无解的是，免疫药物起效慢，至少要1个月，且不易入脑，对有脑转的人无异是极大风险，我见过数个患者，都是在8个月到1年后，发生多发脑转或脑膜转移，这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用，加上体能大幅下滑，使后继治疗十分困难。

难怪我搜到egfr联合免疫pdl1高的效果好，21比19效果好，抽烟的比不抽烟的效果好，原来主要是看tmb，原来如此

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Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
我觉得妳的总结真是太好了，的确，免疫要有效，PDL1 或TMB一定要高，通常exon21的患者会比exon19 有效，曾有短暂抽烟史的人更加分，有一堆乱七八糟的突变基因，治疗效果也会不错；另外，免疫单药最好要联合贝伐，有些状况需联Ctla4；益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了，可见肠道功能的强弱，和免疫效果的好坏息息相关，现在更延伸至整个癌症治疗期，都应注重益生菌的适当补充（注意，一定要适当，补充过多，反而会造成肠胃道菌丛不平衡）。
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现在唯一无解的是，免疫药物起效慢，至少要1个月，且不易入脑，对有脑转的人无异是极大风险，我见过数个患者，都是在8个月到1年后，发生多发脑转或脑膜转移，这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用，加上体能大幅下滑，使后继治疗十分困难。

你说的太对了，我们就是免疫有效，脑部又多发转移了。

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那有没有预防方法呢？免疫脑转问题

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